Chronische Hepatitis B: Unnötig, unterdiagnostiziert, unökonomisch

Andrea S. Klahre | 24. Oktober 2012

Autoren und Interessenskonflikte

Hamburg – „Eigentlich ist Hepatitis B zumindest hierzulande unnötig, weil verhinderbar. Einerseits gibt es seit Anfang der 1980er Jahre einen hochwirksamen Impfstoff, andererseits erfolgte 1995 die Aufnahme der Impfung in die Richtlinien der Ständigen Impfkommission schon für Säuglinge und Kleinkinder.“ Dennoch ist laut Prof. Dr. med. Ansgar Lohse, Direktor der I. Medizinischen Klinik und Poliklinik am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, die chronische Hepatitis-B-Virus (cHBV) Infektion eine der häufigsten Infektionen in Deutschland.

Auf dem Kongress Viszeralmedizin 2012 in Hamburg bezifferte Lohse rund 500.000 (0,5 %) Personen als Träger des Hepatitis B surface antigen (HBsAg), darunter gehäuft Migranten, intravenös Drogenabhängige und Homosexuelle [1]. „Die Zahl kann jedoch täuschen, denn es handelt sich um eine unterdiagnostizierte Erkrankung.“ Mit der Folge, dass jeder 3. der Langzeitinfizierten eine Leberzirrhose mit deutlich erhöhtem Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) entwickelt.

Die WHO geht weltweit von mehr als 350 Millionen Virusträgern aus.  

Die Wahl der Medikation hängt von vielen Faktoren ab

Die Therapie der cHBV gilt als schwierig und ist nicht kurativ. Mit pegyliertem Interferon-a (PegINFa), Nukleosid- und Nukleotid-Analoga stehen verschiedene Substanzgruppen zur Verfügung, deren Wahl von multiplen Faktoren abhängig ist, z.B. von der Höhe der Transaminasen, der IFN-Verträglichkeit, der HBV-Viruslast, eventuellen Vortherapien, dem Genotyp, dem Stadium der Lebererkrankung und der Gefahr der Resistenzbildung.

Doch selbst das primäre therapeutische Ziel, eine serologische Ausheilung mit HBsAg-Verlust, werde mithilfe von PegINFa nur bei etwa 10 % der Patienten erreicht, so Lohse. „Eine Suppression der HBV-DNA ist durch Gabe oraler Virostatika aber fast immer möglich. Die Einnahme muss jedoch langfristig erfolgen, meist sogar als Dauertherapie. Die Folgen sind noch unbekannt.“

Außerdem ist die Therapie teuer: „Auch unter der Annahme, dass nur 25 Prozent der Infizierten erfasst werden, belaufen sich die Fünf-Jahres-Gesamtkosten in Deutschland auf über 2,5 Milliarden Euro.“ Zu diesem Ergebnis kommt Dipl. Ökonom Jona T. Stahmeyer vom Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung an der Medizinischen Hochschule Hannover, in einer Arbeit, in der erstmals die Kosten einer  Therapie der cHBV auf Basis der aktuellen S3-Leitlinie von 2011 berechnet wurden [2].

Die Therapie kostet zwischen 1.980 und 15.460 € pro Jahr

„Die leitliniengerechte Diagnostik, das Monitoring und vor allem die Therapie ... sind als kostenintensiv zu betrachten“, schreiben Stahmeyer und seine Kollegen. „Auch wenn die Basisdiagnostik in der Summe weniger als 500 € ausmacht, belaufen sich die jährlichen Monitoring-Folgekosten bei den nicht therapiebedürftigen Patientengruppen auf ca. 280-295 €. Bei den therapiebedürftigen Patienten ohne Zirrhose steigen die Kosten in Abhängigkeit von der gewählten Therapieform von 1.980 € (Lamivudin) über 8.050 € (Entecavir) auf 15.460 € (PegINFa) pro Jahr an, wobei Medikamente den überwiegenden Anteil der Kosten ausmachen.“

Für die zirrhotische cHBV ließen sich in der ambulanten Versorgung für häufigere ärztliche Kontrollen und Untersuchungen jährlich noch mal rund 150 € aufschlagen. Die im fortgeschrittenen Stadium einer Zirrhose entstehenden Kosten für stationäre Aufenthalte wurden ebenso wenig berücksichtigt wie die für ein HCC mit möglicher Lebertransplantation, da diese Faktoren nicht in die Leitlinie eingeflossen sind.

Vor diesem Hintergrund betont auch diese Arbeitsgruppe die Evidenz der konsequenten Prophylaxe durch eine Impfung. Und stellt bedauernd fest, dass „die Hepatitis-B-Infektion als therapierbare Erkrankung von Patienten und Ärzten in Deutschland leider auch nach Etablierung klarer Leitlinien mit eindeutigen Therapieempfehlungen häufig falsch eingeschätzt wird mit der Folge, dass zu wenig Patienten diagnostiziert und wahrscheinlich nur ein Bruchteil leitliniengerecht behandelt werden“ [2].

Vielleicht würde manches besser, wenn das primäre Therapieziel einfacher zu erreichen wäre. Doch der Weg dorthin ist lang. „Derzeit konzentriert sich die Forschung darauf, zu verstehen, wie das Virus mit der menschlichen Immunantwort interagiert, und versucht herauszufinden, wie sich diese Interaktion manipulieren lässt“, so Lohse. Ziel sei die Schaffung einer Grundlage für besser verträgliche und effektivere Behandlungen.

Immunantwort bei HBV-Infektion im Mausmodell erstmals beschrieben

In dieser Hinsicht ist im Sommer dieses Jahres ein interdisziplinärer und internationaler Verbund aus Wissenschaftlern um Dr. med. Sebastian Zeißig, Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel, einen Schritt voran gekommen. Im Tiermodell gewonnene neue Erkenntnisse zu den molekularen Mechanismen der Immunantwort bei der HBV-Infektion wurden im Juli bei Nature Medicine veröffentlicht [3] und auf dem Hamburger Kongress vorgestellt [4].

„Unsere Arbeiten zeigen, dass das Virus bereits einen Tag nach Infektion mit HBV-exprimierenden Adenoviren natürliche Killer T-Zellen aktiviert, die jedoch nicht durch professionelle antigenpräsentierende Immunzellen aktiviert wurden, sondern durch infizierte Hepatozyten selbst, was ungewöhnlich ist“, so Zeißig. Bisher nahm man an, dass das Virus erst Wochen oder Monate nach einer Infektion mit Ad-HBV zu einer detektierbaren Immunantwort führt.

Das Virus benutzt hepatozytäre Lipide, um die Virushülle zu bilden. Dadurch verändert sich das hepatozelluläre Lipidmilieu, was von natürlichen Killer-Zellen (NKT) erkannt wird und eine HBV-spezifische Immunantwort induziert.

„Wir haben dargestellt, dass die frühe Aktivierung von NKT-Zellen notwendig ist, um eine Immunantwort gegen HBV auszulösen. Mäuse, die keine NKT-Zellen haben, leiden an einer chronischen HBV-Infektion“, so Zeißig. Die Forscher gehen davon aus, dass dieser erstmals beschriebene Mechanismus das Verständnis der zellulären Abläufe der Immunreaktion bei HBV verändern und Einfluss auf die Entwicklung neuer Therapien für die cHBV haben wird.

Referenzen

Referenzen

  1. 67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten mit Sektion Endoskopie. 13.-16. September 2012, Hamburg. Pressekonferenz, 20.9.2012
    www.viszeralmedizin.com
  2. Stahmeyer JT, et al.: Z Gastroenterol 2012; 50(8):745-752
    http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1299463
  3. Zeissig S et al.: Nat Med. 2012;18(7):1060-8
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22706385
  4. Zeissig S et al. Z Gastroenterol 2012; 50(8): Abstract: K 050
    http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1323985

Autoren und Interessenskonflikte

Andrea S. Klahre
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Dr. med. Sebastian Zeißig
Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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