Bessere Bildgebung von Wächterlymphknoten durch SPECT/CT bei Patienten mit primärem Melanom

Kate Johnson | 28. September 2012

Autoren und Interessenskonflikte

Durch Nutzung einer neuen Technologie bei Patienten mit primärem Melanom zusätzlich zu der üblichen präoperativen Wächterlymphknoten-Szintigraphie können Metastasenerkennung und erkrankungsfreie Überlebensraten verbessert werden. Dies geht aus einer Studie hervor, die in der Ausgabe vom 12. September des JAMA: The Journal of the American Medical Association veröffentlicht wurde [1].

Die Hybridbildgebung SPECT/CT (Einzelphotonen-Emissionstomographie/Röntgen-Computertomographie), könnte die Falsch-Negativ-Rate von bis zu 44 % bei Lymphoszintigraphie, dem derzeitigen Goldstandard, verbessern. Dies behaupten Wissenschaftler, angeführt durch Dr. med. Ingo Stoffels der Universität Duisburg-Essen.

Ergebnisse aus der angeblich umfangreichsten Studie zum Vergleich beider Methoden zeigen, dass nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 28,8 Monaten die Hybridbildgebung SPECT/CT zu niedrigeren Rückfallquoten im Vergleich zur üblichen Lymphoszintigraphie führt (6,8 % vs 23,8 %; p=0,03). Auch verbesserte sich die 4-jährige krankheitsfreie Überlebensrate (93,9 % vs 79,2 %; p=0,02).

Die präoperative Visualisierung von Wächterlymphknoten (Sentinel Lymph Node, SLN) mittels SPECT/CT ist technisch machbar und verbessert die Erkennung zusätzlicher positiver SLN, schlussfolgern die Wissenschaftler. „Unsere Ergebnisse belegen einen klaren Vorteil der oben beschriebenen präoperativen SLN-Bildgebung mittels SPECT/CT bei Melanompatienten, als Zusatz zur derzeit üblichen präoperativen Lymphoszintigraphie.“

Die Ergebnisse sollten die Melanomforschung grundlegend verändern, kommentiert ein an der Studie unbeteiligter Fachmann: Renato Valdés-Olmos (MD, PhD), Abteilung für Nuklearmedizin am Niederländischen Krebsinstitut des Antoni van Leeuwenhoek Hospital in Amsterdam/Holland, erklärt gegenüber Medscape Medical News, dass „aufgrund dieser Ergebnisse eine Anpassung derzeit gängiger Melanom-Behandlungsprotokolle dringend erforderlich erscheint.“

Studiendetails

Die Studie wurde an 403 Melanompatienten durchgeführt (mittleres Alter 58,6 Jahre; 60,5 % männlich), welche sich aus einer prospektiven computergesteuerten Hautkrebsdatenbank des Universitätsklinikums Essen rekrutierten.

Sämtliche Patienten wiesen ein Melanom mit Breslow-Dicke von mindestens 1,0 mm auf (Mittel 2,69 mm) und wurden nach klinischer Untersuchung sowie präoperativem Ultraschall als lymphknotennegativ definiert.

Insgesamt unterzogen sich 254 Patienten zwischen März 2003 und Oktober 2008 präoperativ einer üblichen planaren Wächterlymphknoten-Szintigraphie, zwischen November 2008 und April 2011 weitere 149 einer SPECT/CT-Bildgebung. Hinsichtlich Geschlecht, Alter oder Tumordicke gab es zwischen beiden Gruppen keinerlei Unterschiede.

Sämtliche Patienten wurden entsprechend der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie behandelt. Diese empfiehlt eine regionale Lymphknotendissektion bei Patienten mit positivem SLN sowie adjuvante Chemotherapie bei Patienten mit Erkrankungsgrad IV.

Insgesamt wurden 833 SLN von 403 Patienten entfernt: 358 der 149 SPECT/CT-Patientengruppe und 475 SLN von 254 Patienten aus der Gruppe der üblichen Lymphoszintigraphie (2,4 vs 1,9 pro Patient; p<0,001).

Mittels SPECT/CT wurden mehr histologisch positive SLN festgestellt als mit der üblichen Lymphoszintigraphie (27,5 % vs 18,9 %; p<0,001), zudem wurden signifikant mehr postive SLN pro Patient identifiziert (0,34 vs 0,21; p=0,04).

SPECT/CT führte im Vergleich zur üblichen Lymphoszintigraphie zu häufigerer SLN-Exzision im Kopf-Hals-Bereich (23,5 % vs 2,0 %; p<0,001) und lieferte Informationen, die bei 22 % der Patienten eine Veränderung der chirurgischen Vorgehensweise zur Folge hatte – üblicherweise den Ort der Inzision betreffend (73 %), berichten die Wissenschaftler.

Es gab in keiner Gruppe größere Komplikationen und auch keine statistisch signifikanten Unterschiede hinsichtlich geringfügiger Komplikationen zwischen der SPECT/CT- und der Lymphoszintigraphie-Gruppe (4,0 % vs 7,9 %; p>0,05). „Die zusätzlich exzidierten SLN aus der SPECT/CT-Kohorte führten zu keinerlei Erhöhung der Morbidität“, schreiben die Wissenschaftler. „Ganz im Gegenteil, in der SPECT/CT-Kohorte belegen wir im Vergleich zur Standardkohorte eine geringere Morbidität.“

Genauigkeit bei adipösen Patienten

Zusätzlich erwies sich die SPECT/CT-Methode bei Übergewichtigen sowie bei Patienten mit Melanomen an Rumpf oder Extremitäten als zuverlässig – und damit bei 2 Patientengruppen, bei denen die Wirksamkeit dieser Methode zuvor fragwürdig gewesen war.

Stoffels und Kollegen stellen fest, dass Adipositas „als Ursache für eine Nichtsichtbarmachung der SLN bei präoperativer planarer Lymphoszintigraphie“ gilt, fanden jedoch keine Hinweise auf dieses Problem bei SPECT/CT.

In einer Subgruppe von 31 als adipös klassifizierten Patienten (BMI = 30 kg/m²) ergab sich eine positive Histologie bei 25 % der SLN (5 von 20) unter SPECT/CT (7 Patienten) und in 9,1 % der SLN (4 von 44) unter üblicher Lymphoszintigraphie (24 Patienten; p<0,001). Es wurden mittels SPECT/CT mehr positive SLN festgestellt als mit üblicher Lymphoszintigraphie (0,71 vs 0,16; p<0,001).

Die gegenwärtige Literatur spricht sich bei Patienten mit Melanomen an Rumpf oder Extremitäten gegen eine präoperative SPECT/CT-Bildgebung aus, stellen die Wissenschaftler fest. „In unserer Studie konnte gezeigt werden, dass die Reliabilität und Wirksamkeit präoperativer SPECT/CT-Bildgebung für sämtliche [SLN-Exzisionen] ohne Vorselektion des Ortes gegeben ist“, schreiben sie.

„Im Grunde bestätigt diese Studie eine verbesserte SLN-Identifizierung bei übergewichtigen Melanompatienten wie auch bei solchen mit Tumoren im Kopf-Hals-Bereich. Dies bedeutet keineswegs, dass fettleibige Patienten häufiger Metastasen in den Lymphknoten aufweisen“, erklärt Dr. Stoffels in einer E-Mail an Medscape.

Die Tatsache, dass die Studie lediglich eine Verlängerung des krankheitsfreien Überlebens zeigt, jedoch nicht des Gesamtüberlebens, hängt wahrscheinlich mit der kurzen Nachbeobachtungszeit von 28,8 Monaten zusammen, merken die Wissenschaftler an.

Verändert sich die Art und Weise der Melanomforschung?

Dr. Valdés-Olmos, der von Medscape Medical News um Kommentierung gebeten wurde, schreibt in einer eMail, dass „die allgemeine Verwendung der SPECT/CT-Bildgebung, wie sie die Wissenschaftler empfehlen, zur Verwendung dieses Verfahrens in sämtlichen nuklearmedizinischen Abteilungen führen wird. In den vergangenen Jahren wurden die üblichen Gammakameras sukzessive durch moderne Hybridkameras ersetzt, mit der Möglichkeit, zusätzlich zu planaren Bildern auch SPECT/CTs zu erhalten. Dennoch wird bisher die SPECT/CT-Bildgebung in vielen nuklearmedizinischen Abteilungen bei SLN-Verfahren eher zufällig verwendet.“

Valdés-Olmos und seine Forschungsgruppe haben zum Thema SPECT/CT-Bildgebung von SLN bei Melanomen umfangreich publiziert; kürzlich berichteten sie aus einer kleineren Kohorte über ähnliche Ergebnisse [2].

„SPECT/CT-Bildgebung bietet Chirurgen einen Leitplan, um SLN präoperativ genauer zu lokalisieren”, schreibt er weiter. Dies könne zur Feststellung weiterer SLN führen: in der Nachbarschaft zur primären Läsion, in aberrierenden Drainageorten sowie in Lymphknotenbassins, die durch übliche planare Szintigraphie-Bildgebung nicht sichtbar gemacht werden.

Er fügt hinzu, dass „anfängliche Berichte zur Anwendung der SPECT/CT-Bildgebung bei SLN-Detektion von Melanomen im Kopf-Hals-Bereich grundsätzlich positiv ausfielen.“ Die Studie (von Dr. Stoffels und Kollegen) sei die erste, welche den Vorteil von SPECT/CT-Bildgebung für sämtliche Melanomlokalisierungen belegt. „Dies macht die SLN-Prozedur zuverlässiger und wirksamer.”

Zusätzlich zeige die Evaluierung einer geringeren Anzahl fettleibiger Patienten, dass die SPECT/CT-Bildgebung in der Lage ist, die bei Adipösen häufigen „SLN mit schwacher Signalgebung” zu detektieren, stellt er fest. „Dies ist möglicherweise auf die Korrektur für die gewebsbedingte Signalschwächung zurückzuführen, die bei dieser Methode angewendet werden kann.“

Dieser Artikel wurde von Dr. Immo Fiebrig aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.

Referenzen

Referenzen

  1. Stoffels I et al.: JAMA 2012;308:1007-1014
    http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1357261
  2. Veenstra HJ et al.: Ann Surg Oncol. 2012;19(3):1018-1023 | DOI 10.1245/s10434-011-2031-6
    http://springerlink3.metapress.com/content/1p78t5x0461154k4/

Autoren und Interessenskonflikte

Kate Johnson
Es liegt keine Erklärung zu Interessenkonflikten vor.

Die Studie wurde durch keinerlei Stipendium oder Sponsor finanziert.

Co-Autor Prof. Dr. med. Dirk Schadendorf, Universitätsklinikum Essen, erhält Beratungs-, Vorstands- und Vorlesungshonorare von GlaxoSmithKline, Novartis, Amgen, Bristol-Myers Squibb, Roche, Genentech und MSD.

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