Berlin – Notaufnahmen sind Brennpunkt der medizinischen Versorgung: Viele Patienten, unspezifische Symptome und zeitkritische Therapien sind die großen Herausforderungen an die Notfallmedizin, erklären Experten anlässlich der 7. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA).
Zwanzig Millionen Menschen kommen aufgrund medizinischer Notfälle (1 Million in Berlin/Jahr) jährlich in die Notaufnahmen in Deutschland. In dieser Zahl sind weder Hausbesuche noch Patientenkontakte über den ärztlichen Bereitschaftsdienst etc. eingeschlossen. Eine Studie der Berliner Charité [1] an 34.333 Notfallpatienten zeigt, welche Herausforderungen die Teams der Notaufnahmen bewältigen müssen. Ein Jahr lang wurden die Patienten, die in den zwei Notaufnahmen der Charité ankamen, anhand verschiedener Leitsymptome wie Kopfschmerz, Thoraxschmerz, Dyspnoe, abdominelle Schmerzen oder keines der Symptome analysiert. „ Fakt ist, dass viele Patienten mit Symptomen in die Notaufnahme kommen, die sich nicht sofort auf eine klar definierbare Organstörung zurückführen lassen“, erklärte Prof. Dr. med. Christoph Dodt, Präsident der Deutschen Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) in Berlin und Chefarzt der Präklinik am Städtischen Klinikum München. Zum Beispiel hatten in der Studie nur etwa die Hälfte der Patienten mit Thoraxschmerzen und daraus abgeleitetem Verdacht auf Myokardinfarkt tatsächlich eine Ischämie am Herzen. Das heißt, ein Arzt in der Notaufnahme muss die Symptome der Patienten mit breitem diagnostischem Wissen abklären, um die richtige Diagnose stellen zu können. „In Deutschland gibt es derzeit noch keine spezifische Ausbildung für Notfallmediziner in Notaufnahmen“, erläuterte Dodt. „Die in den Notaufnahmen tätigen Mediziner kommen häufig aus einer organzentrierten Abteilung und müssen lernen, über ihre Fachgrenzen hinaus zu blicken.“
Mortalität bei Leitsymptom „Dyspnoe“ am höchsten
Dass fachübergreifendes Wissen nötig ist, zeigen auch die Ergebnisse der Berliner Leitsymptom-Studie. Insgesamt wurden knapp 40 % der Notfallpatienten stationär aufgenommen. Die Mortalitätsrate dieser Patienten lag bei 4,7 %. Überraschend war, dass die Patienten, die ursprünglich mit Thoraxschmerzen kamen, eine signifikant unter der Gesamtmortalität liegende Sterblichkeit aufwiesen (0,9 %) während die Mortalität der Dyspnoe-Patienten mit 9,4 % signifikant über dem Durchschnitt lag. „Diese Patientengruppe war zwar im Schnitt etwas älter als die Gruppe mit anderen Symptomen“, erläuterte Dodt, „allerdings offenbar auch schwerer krank. Grunderkrankungen waren vor allem Herzinsuffizienz und COPD.“
Welche Strategien helfen Fehler vermeiden?
Während an anderen Hochrisiko-Arbeitsplätzen wie im Cockpit von Flugzeugen oder auch in Operationssälen Strukturen geschaffen wurden, die das Risiko für Fluggast bzw. Patient minimieren sollen, ist dies in deutschen Notaufnahmen bisher nur ansatzweise passiert. Die Sicherheit erhöhen und das Fehlerrisiko vermindern, sind zwei Strategien, die punkten, meint der Tagungspräsident der diesjährigen DGINA, PD Dr. Christian Wrede, Berlin.
„In Sachen Patientensicherheit sind letztlich höhere Überlebensraten das Ziel. Es gibt einige Studien, die zeigen konnten, dass mehr Patientensicherheit in Notaufnahmen auch zu höheren Überlebensraten führt, allerdings liegen für Deutschland keine Daten vor.“ Die Sicherheit kann zum Beispiel mit sogenannten Ersteinschätzungsinstrumenten erhöht werden. „Wichtig ist es angesichts personeller Engpässe und entsprechender Wartezeiten, die dringlichen Fälle, zum Beispiel Patienten mit Myokardinfarkt, schnell zu erkennen und zu behandeln. Mit einem Ersteinschätzungsinstrument wie beispielsweise dem Manchester-Triage-System (MTS) kann die Pflegekraft direkt bei Ankunft der Patienten in der Notaufnahme die Symptome abfragen und die Dringlichkeit der Behandlung festlegen. Ein Herzinfarktpatient kann so innerhalb von 10 Minuten einer Behandlung zugeführt werden [2].
Facharzt für Notfallmedizin schaffen
Häufige Fehler in Notaufnahmen, die zu über 70 % vermeidbar wären, sind falsche oder verzögert gestellte Diagnosen [3]. „Dieses Problem ist vielschichtig“, sagt Wrede. „Man braucht erfahrene Ärzte, die Diagnosen, die nicht in ihr Fachgebiet gehören, ebenso gut erheben können wie Diagnosen ihres Fachgebiets.“ Eine Lösung wäre die Einführung des Facharztes für Notfallmedizin wie er in den meisten anderen europäischen Ländern existiert und von der DGINA gefordert wird. Auch das Vorstandsmitglied der Berliner Ärztekammer, Dr. med. Werner Wyrwich, MBA, unterstützt diese Forderung. Er meint, Notfallmedizin als Querschnittfach sei hierzulande - im Gegensatz zu anderen eruopäischen Ländern - bis jetzt nicht als fachärztliches Gebiet existent, umgekehrt werde die deutsche Zusatzbezeichnung Notfallmedizin in Europa nicht anerkannt.
Von einem Generalisten wie dem Facharzt für Notfallmedizin würden besonders kleinere Häuser in ländlichen Gebieten profitieren, die nicht alle Fachdisziplinen abdecken können. Als Beispiel führt Wrede, Chefarzt des Interdisziplinären Notfallzentrums am Helios Klinikum Berlin-Buch, einen Schlaganfallpatienten an. "Kommt dieser Patient in die Notaufnahme eines Hauses ohne Neurologie, kann ein Facharzt für Notfallmedizin als Generalist das bedrohliche Krankheitsbild erkennen und erste Therapiemaßnahmen einleiten.“
Effiziente Kommunikation lässt sich lernen
Die Notaufnahme ist ein hektischer, lauter Arbeitsplatz. Bringen Sie mir Medikament xy, ruft der Arzt zur Pflegerin hinüber, diese versteht jedoch xü. „Solche und andere Missverständnisse können vermieden werden“, weiß Wrede. „ Arzt und Pflegepersonal müssen geschult werden, sich die nötige Zeit für eine möglichst eindeutige Kommunikation zu nehmen.“ Auch bei den Schichtdienst-bedingten Übergaben gibt es immer wieder Informationsverluste, die durch eine bessere Strukturierung der Übergabe vermieden werden könnten. Als letzten Punkt nannte Wrede Situations- bzw. Simulationstrainings, zum Beispiel die Reanimation an einer Puppe. Das Team kann die nötigen Abläufe üben, der Arzt auch das Übernehmen der Führung: „Ich brauche als nächstes ...“. Das gibt allen an der Patientenversorgung Beteiligten und auch dem Patienten Sicherheit. Solche nontechnical skills, wie die Strukturierung von Übergaben, Wiederholung von Anweisungen, Teamwork sowie die Übernahme von Führungsverantwortung müssen trainiert werden [4].