Die Diagnostik testikulärer Pathologien ist enorm wichtig

Dave Holson | 22. August 2012

Autoren und Interessenskonflikte

Der Hoden stellt ein hoch komplexes Organ dar. Es ist bereits bei kleinen Verletzungen mit starken Schmerzsyndromen und Beschwerden vergesellschaftet. Die Pathologien der Hoden schließen die gesamte Bandbreite von gutartig bis lebensbedrohlich mit ein. Die Behandlung einiger Erkrankungsprozesse ist hinsichtlich ihres Erfolges an ein festes Zeitschema gebunden. Daher ist es von großer Wichtigkeit, ein potenziell bedrohliches Krankheitsbild schnell zu erkennen und in adäquater Art und Weise zu therapieren. Die Diagnostik umfasst hierbei zum einen die Erhebung einer sorgfältigen Anamnese, eine gründliche klinische Untersuchung sowie den Einsatz nicht-invasiver Röntgenuntersuchungen und Labortests. Dargestellt ist ein intraoperativ aufgenommenes Bild eines ischämischen Hodens nach Torsion.

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Ein 17-jähriger Schüler kommt als Notfall in die Ambulanz und gibt plötzlich einsetzende Schmerzen im linken unteren Quadranten des Bauches an, die ihn abrupt aus seinem Schlaf gerissen haben. Er habe sich zwei Mal auf dem Weg zum Krankenhaus übergeben müssen, sagt er. In der klinischen Untersuchung des Abdomens zeigt sich ein weicher Bauch ohne Abwehrspannung. Im Rahmen der Untersuchung der Genitalorgane allerdings zeigt sich ein geschwollenes, gerötetes und gespanntes Skrotum (siehe Abbildung).

Welche Verdachtsdiagnose hat der Kliniker vor dem Hintergrund des Alters und der klassischen Symptomatik?

A. Hodentorsion
B. Skrotales Hämatom
C. Skrotalhernie
D. Seminom

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Antwort: A. Hodentorsion

Eine Hodentorsion kann in jedem Lebensalter auftreten, selbst vor, während oder kurz nach der Geburt. Am häufigsten aber tritt sie im jugendlichen Alter auf. Die Inzidenz für eine Hodentorsion bei Männern unter 25 Jahren beträgt circa 1:4.000. Von einer Torsion ist häufiger der linke Hoden betroffen. Das klassische Erscheinungsbild einer Torsion schließt ein akutes Schmerzereignis sowie eine Schwellung und Rötung des Skrotums mit ein (siehe Abbildung). Übelkeit und Erbrechen begleiten diese Symptomatik häufig. Die klinische Untersuchung zeigt oft einen besonders druckempfindlichen, hochskrotal sitzenden Hoden mit abnormaler Lageausrichtung (transvers gelegen). Der Kremasterreflex ist in der Regel nicht auslösbar. Ein positives Prehn'sches Zeichen (Nachlassen der Schmerzen bei Anheben des betroffenen Hodens) schließt eine Hodentorsion nicht aus.

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Die Verdrehung des Hodens verursacht eine Okklusion der Venen mit konsekutivem Blutstau sowie eine arterielle Ischämie und Infarzierung. Die Ausprägung der Torsion korreliert mit der Zeitspanne bis zu einem totalen Verlust vitalen Hodengewebes. Die allgemein akzeptierte Zeitspanne vom ersten Auftreten der Symptome bis zum eventuellen Verlust des Hodens liegt zwischen 4 und 6 Stunden, obwohl längere Zeitintervalle nicht notwendigerweise zu einem Absterben des Hodenparenchyms führen müssen. Patienten mit einer rezidivierenden Torsion zum Beispiel können vitales Gewebe trotz einer langen Verzögerung zwischen Erstsymptomen und therapeutischer Freilegung aufweisen. Es existieren keine zuverlässigen klinischen oder laborchemischen Parameter, die das Ausmaß einer Torsion und einer folglichen testikulären Ischämie sicher bestimmen können. Als Folge daraus ergibt sich, dass bei Unklarheiten nach Anamnese, klinischer Untersuchung und bildgebenden Verfahren die notfallmäßige Freilegung des Hodens die Diagnostik der Wahl ist. Es ist allgemeiner Konsensus, dass eine Hodenfreilegung mit negativem Resultat einer übersehenen Hodentorsion mit konsekutivem Hodenverlust klar vorzuziehen ist.

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Die am weitesten verbreitete Bildgebung zur Diagnostik einer Hodentorsion ist der Ultraschall mit Farbdoppler zur Bestimmung des Blutflusses. Ein ausbleibendes Dopplersignal im Hodenparenchym ist ein Indikator für eine Hodentorsion. Dennoch schließt das Vorhandensein eines Dopplersignals eine intermittierend aufgetretene inkomplette oder frühe Torsion nicht mit Sicherheit aus. Weitere indirekte Zeichen sind eine abgeschwächte Echogenität und eine Zunahme der Hodengröße. Das transvers aufgenommene Bild des Hodens demonstriert einen normalen Blutfluss, eine normale Echogenität und eine normale Größe des rechten Hodens, während der linke Hoden keinen Blutfluss aufzeigt und vergrößert erscheint. Im Falle älterer Infarzierungen kann die Echogenität gesteigert sein bei gleichzeitig verminderter Hodengröße.

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Falls eine Hodentorsion im Rahmen der klinischen Diagnostik in Betracht kommt, ist eine frühzeitige urologische Mitbeurteilung obligatorisch.

Das Ziel der operativen Freilegung ist:

1. Bestätigung der Verdachtsdiagnose
2. Detorquierung des betroffenen Hodens
3. Bestimmung der Vitalität des betroffenen Hodens
4. Orchidektomie (bei nicht vitalem Gewebe) oder Orchidopexie (falls vital)
5. Im Falle einer Torsion auch Orchidopexie des kontralateralen Hodens

Die Wahrscheinlichkeit, den Hoden durch Freilegung zu retten, liegt bei Einhalten eines Zeitintervalls unter 6 Stunden seit Einsetzen der Schmerzen zwischen 90 und 100 %. Die Vitalitätsrate fällt nach 12 Stunden auf 20 bis 50 %. Nach mehr als 24 Stunden beträgt sie lediglich 0 bis 10 %.

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Die Verdrehung einer Hydatide kann von der Symptomatik her eine Hodentorsion vortäuschen und ist wesentlich ungefährlicher. Die Appendix des Hodens bzw. die Appendix des Nebenhodens sind Rudimente des Müller'schen bzw. Wolffschen Gangs. Die Appendix des Hodens ist typischerweise am oberen Hodenpol zu finden, während die Appendix des Nebenhodens in der Regel dem Nebenhodenkopf aufsitzt. Die Hydatidentorsion ist ein benignes Ereignis, das konservativ mit anti-inflammatorischer Therapie behandelt wird. Eine Freilegung zum Ausschluss einer Hodentorsion ist in vielen Fällen dennoch notwendig. Das klassische Blue-Dot-Zeichen wird durch einen paratestikulären Knoten am Hodenoberpol hervorgerufen und ist pathognomonisch für eine Hydatidentorsion. Die meisten Hydatiden degenerieren oder kalzifizieren innerhalb von 2 Wochen ohne Komplikationen. Das Bild einer torquierten Hydatide (Pfeil) ist hier zu sehen.

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Ein 22-jähriger Mann stellt sich in der Notfallaufnahme vor, nachdem er bei einem Baseballspiel einen Ball in den Unterleib bekommen hat. Er klagt über starke Schmerzen in der Skrotalregion und erbricht während der körperlichen Untersuchung ein Mal.

Ein Ultraschall des Skrotums wird veranlasst, bei dem sich welcher der folgenden Befunde herausstellt (der linke Hoden ist zum Vergleich mit dargestellt)?

A. Hodentorsion
B. Décollement des Hodens
C. Hodenruptur
D. Testikuläre Dislokation

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Antwort: C. Hodenruptur

Ein Hodentrauma ist aufgrund der anatomischen Lage und der Beweglichkeit im Skrotum selten. Gewöhnlicherweise treten Verletzungen der Hoden zwischen dem 15. und 40. Lebensjahr auf. Übliche Ursachen sind Sportverletzungen, direkte Traumata, Motorradunfälle und Straddle-Verletzungen. Hodenverletzungen können gemäß ihrem Verletzungsmechanismus in 3 weitgefächerte Kategorien unterteilt werden: 1. stumpfes Trauma (Mehrheit der Verletzungen), 2. penetrierende Traumata, 3. Traumata mit Ablederung des Skrotums (selten). Eine Hodenruptur kommt durch einen Riss der Tunica albuginea zustande, in dessen Folge Hodenparenchym freiliegt. Der skrotale Ultraschall zeigt einen rupturierten Hoden mit aufgerissener Tunica albuginea und Hodengewebe, das von der Tunica vaginalis umgeben ist (siehe Pfeil).

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Hämatozelen sind in 80 % der Fälle mit einer Hodenruptur vergesellschaftet. Der dargestellte Ultraschall demonstriert ein intratestikuläres Hämatom (roter Pfeil) in einem rupturierten Hoden. Die skrotale Doppler-Sonographie mit Messung des Blutflusses ist besonders hilfreich, wenn es um die Bestimmung der Ursache und Ausdehnung der meisten Hodenverletzungen geht. Die Sensitivität und Spezifität der Ultraschalluntersuchung liegen laut Studien bei 93,5 % und 100 %, respektive. Bei Vorliegen einer klinisch apparenten Hämatozele bezweifeln einige Autoren die Wertigkeit des Ultraschalls und halten daher eine direkte, operative Freilegung für das geeignete Vorgehen.

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Die meisten stumpfen Hodenverletzungen können konservativ mit der Gabe von nicht-steroidalen Analgetika (NSAR), Eiskühlung, Hochlagerung des Skrotums und urologischer Nachsorge angegangen werden. Eine Hodenruptur oder penetrierende Hodentraumata sind urologische Notfälle, wobei eine operative Sanierung innerhalb der ersten 72 Stunden in der Regel ausreicht. Weitere Indikationen für einen operativen Eingriff nach stumpfen Verletzungsmustern sind sich ausdehnende Hämatome, eine Dislokation des Hodens ohne manuelle Replatzierbarkeit, ein Abriss des Hodens und eine skrotale Hautablederung. Das dargestellte Ultraschallbild zeigt durchblutetes, durch die Tunica albuginea (Pfeil) hindurchtretendes Hodengewebe, was eine Hodenruptur vermuten lässt.

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Eine besorgte Mutter bringt ihren 2-jährigen Sohn in die Klinik, da bei ihm seit Monaten ein schmerzloser Knoten in der rechten Leiste besteht. Die Schwellung erscheint transparent. Bei sorgfältiger Untersuchung zeigt sich der Samenstrang palpatorisch vollkommen normal.

Welche Diagnose eröffnet die Darstellung des Skrotums mittels Doppler-Sonographie?

A. testikuläre Hernie
B. Spermatozele
C. Hämatozele
D. Hydrozele

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Antwort: D. Hydrozele

Eine Hydrozele stellt eine Flüssigkeitsansammlung innerhalb der Tunica vaginalis des Skrotums oder entlang des Samenstranges dar. Sie kann bei persistierendem Kontakt mit dem inneren Bauchraum bei Ausbleiben eines kompletten Verschlusses des Processus vaginalis entlang des Samenstranges bestehen bleiben. Kommunizierende Hydrozelen erhalten ihre Flüssigkeit aus dem Abdomen, während sich nicht-kommunizierende Hydrozelen aufgrund einer abnormalen, intrinsischen Flüssigkeitsverschiebung im Skrotum bilden. Der Ultraschall ist die Bildgebung der Wahl, um zwischen einer Hydrozele, einer Hernie, einer Spermatozele oder einem Tumor zu unterscheiden. Das Ultraschallbild zeigt einen normal erscheinenden Hoden mit umgebender hypoechogener Flüssigkeit (Pfeil) einer Hydrozele.

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Eine einfache Hydrozele stellt klinisch kein Risiko dar. Manchmal ist die chirurgische Sanierung insbesondere einer kindlichen Hydrozele nach Abschluss des 2. Lebensjahres indiziert. Dabei wird nach inguinalem Zugang der Processus vaginalis mittels Ligatur hoch am inneren Leistenring verschlossen. Bei einigen erwachsenen Patienten kann als nicht chirurgische Option eine Punktion der Hydrozele mit oder ohne Sklerosierung erfolgen.Allerdings sind hohe Rezidivraten in Kauf zu nehmen. Das intraoperativ aufgenommene Bild zeigt eine Hydrozele, die sich retrograd bis in den Bauchraum ausgedehnt hat.

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Ein 25 Jahre alter Mann stellt sich mit seit 2 Monaten bestehenden, ziehenden Beschwerden in der linken Skrotalhälfte vor. Der Patient beschreibt den Schmerzcharakter als stechend in der Qualität. Er verneint ein Trauma in der Vergangenheit. Er gibt an, sexuell aktiv zu sein, aber nicht unter einer Veränderung des Penis oder Dysurie zu leiden. In der körperlichen Untersuchung tastet sich ein geschwollenes Areal, das sich wie ein Sack voller Würmer anfühlt.

Welche Diagnose wird durch die Ultraschalluntersuchung bestätigt?

A. Varikozele
B. Spermatozele
C. Hämatozele
D. Seminom

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Antwort: A. Varikozele

Eine Varikozele ist eine pathologische Erweiterung der Venen des Plexus pampiniformis. Patienten können mit Schmerzen im Skrotum oder einem skrotalen Schweregefühl auffällig werden. Die körperliche Untersuchung bleibt die erste Methode zur Feststellung der Varikozele, wobei unter Palpation der Eindruck entsteht, einen Sack voller Würmer zu tasten. Obwohl Varikozelen in ungefähr 20 % der männlichen Gesamtbevölkerung vorkommen, ist ihr Auftreten in der subfertilen Population mit 40 % deutlich höher. Sie sind der häufigste Grund für eine reduzierte Spermienproduktion und schlechte Spermienqualität. Ist die klinische Untersuchung nicht zielführend, kann die Doppler-Sonographie als diagnostische Methode der Wahl die großen anechogenen, tubulären Strukturen ("V") in der Nähe zum Hoden ("T") nachweisen.

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Wenn ein Patient sich mit einer rasch aufgetretenen, einer unilateral rechts bestehenden oder jeglicher anderer Varikozele, die nicht in Rückenlage ausstreichbar ist, vorstellt, sollte immer an eine retroperitoneale Ursache wie ein Nierenzellkarzinom gedacht werden, die die Kompression der testikulären Gefäße hervorruft. Daher sollte der betroffene Patient einer sorgfältigen, weiterführenden Diagnostik wie zum Beispiel einem CT unterzogen werden, bevor eine Sanierung der Varikozele vorgenommen wird. Die Behandlung der Varikozele sollte den Patienten vorbehalten sein, die die Abklärung einer Infertilität wünschen oder die symptomatisch sind. Dabei kommen sowohl die operative Unterbindung wie auch die Embolisation in Frage. Die venöse Darstellung zeigt die erweiterten Gefäße einer Varikozele vor Embolisation.

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Ein 28-jähriger Mann stellt sich in der Notaufnahme mit seit 2 Tagen bestehenden Schmerzen und einer Schwellung im Bereich des rechten Hodens vor. Er berichtet, dass das Wasserlassen schmerzhaft sei und er glaube, Fieber zu haben. In der körperlichen Untersuchung zeigt sich ein geschwollenes, gerötetes und gespanntes rechtes Skrotalfach.

Nach Abgabe einer Urinprobe und der Anfertigung des Ultraschalls mit Farbdoppler ergibt sich welches Krankheitsbild?

A. Hodenruptur
B. Hodentorsion
C. Seminom
D. Epididymorchitis

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Antwort: D. Epididymorchitis

Die akute Nebenhodenentzündung zeigt sich klinisch in der typischen Symptomkonstellation Schmerz, Schwellung, und Entzündung des Nebenhodens, die nicht länger als 6 Wochen besteht. In den meisten Fällen ist der Hoden der betroffenen Seite ebenfalls involviert, was als Epididym-Orchitis bezeichnet wird. Unter sexuell aktiven Männern unter 35 Jahren wird eine Nebenhodenentzündung meistens durch eine Infektion mit Chlamydia trachomatis oder Neisseria gonorrhoeae verursacht. Bei älteren Männern entsteht in der Regel eine sekundäre Bakteriurie infolge einer obstruktiven Blasenentleerungsstörung. Die akute Orchitis (=Hodenentzündung) tritt meist bei präpubertären Jungen auf und ist fast immer mit einer Mumps-Infektion assoziiert. Das Ultraschallbild zeigt eine Schwellung und erhöhte Durchblutung des Nebenhodens (siehe Pfeil) mit einer begleitenden Hydrozele.

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Typische Zeichen einer Nebenhodenentzündung im Ultraschall sind ein vergrößertes Nebenhodenvolumen mit variabler Echogenität und eine erhöhte Durchblutung. Das Ultraschallbild des Nebenhodens demonstriert die Zunahme der Größe und die heterogene Echotextur. In den meisten Fällen kann die Nebenhodenentzündung mit Hilfe von Antibiotika ambulant therapiert werden. Patienten mit Fieber, deutlicher Leukozytose und/oder klinischem Verdacht auf eine Sepsis sollten stationär behandelt werden.

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Ein 37-jähriger Mann kommt in die Notfallambulanz, da er seit 3 Monaten eine stetige Vergrößerung seines rechten Hodens festgestellt hat. Schmerzen oder ein Trauma in der Vorgeschichte werden verneint, ebenso eine Dysurie oder Pollakisurie. In der körperlichen Untersuchung zeigt sich ein vergrößerter, schmerzloser Hoden mit derber Konsistenz. Nach Absolvierung einer Ultraschall-Untersuchung wird von einer hypoechogenen Raumforderung des Hodens berichtet, die auf ein Malignom hindeuten könnte. Der Patient wird umgehend in die Urologie überwiesen.

Primäre Hodentumore kommen in welcher Altersgruppe am häufigsten vor?

A. 5-20
B. 20-35
C. 35-50
D. 50-65

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Antwort: B. 20-35

Hodentumore sind die am häufigsten vorkommenden soliden Tumore bei Männern im Alter zwischen 20 und 35 Jahren. Obwohl Hodentumore von allen im Hoden vorkommenden Zelltypen ausgehen können, entwickeln sich mehr als 95 % der Tumore aus Keimzellen (Germinal cell tumors, GCT). Zu den verbleibenden 5 % zählen gonadale Stromatumore, die aus Leydig- oder Sertolizellen entstehen. GCT umfassen folgende Subtypen und prozentuale Verteilung: Seminom (40 %), embryonales Karzinom (25 %), Teratokarzinom (25 %), Teratom (5 %) und Chorionkarzinom (rein, 1 %). Eine CT-Untersuchung eines Patienten mit metastasiertem Seminom zeigt eine große, retroperitoneale Raumforderung (siehe Pfeil) mit Verdrängung der Niere und Ummantelung der Aorta.

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Das klassische Erscheinungsbild, mit dem sich Patienten vorstellen, beinhaltet eine schmerzlose Vergrößerung des Hodens, die seit Wochen oder Monaten besteht. Wenn Patienten gleichzeitig eine Hydrozele haben, kann die Palpation des Tumors im Rahmen der klinischen Untersuchung schwierig sein. In ungefähr 10 % der Fälle treten auch schmerzhafte Verläufe auf, die ihren Grund in Einblutungen im Tumorgewebe haben. Metastatische Hodentumore können sich hinter Rückenschmerzen und Nackenschmerzen ungeklärter Ursache, abdominellen Raumforderungen und chronischem, nicht produktivem Husten bei Lungenmetastasen verbergen und sollten bei solchen Patienten immer in die Überlegungen der Differenzialdiagnosen mit einbezogen werden. Das histologische Präparat zeigt homogene Tumorzellen mit reichlich klarem Zytoplasma und zahlreichen Mitosen bei einem klassischen Seminom.

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Alle Patienten mit der möglichen Diagnose eines Hodentumors sollten einem Staging zur Bestimmung des Metastasierungsgrades unterzogen werden. Zu den hier geforderten Untersuchungen zählt unter anderem die Bestimmung der Tumormarker im Blut (Alpha Fetoprotein AFP, Beta-Humanes Choriongonadotropin ß-HCG). Ein erhöhtes AFP schließt das Vorliegen eines klassischen Seminoms aus. 5 bis 10 % der Patienten mit Seminom weisen ein erhöhtes ß-HCG auf. Die radikale, inguinale Orchiektomie ist die Therapie der Wahl. Bei bestehendem Kinderwunsch sollte im Vorfeld der Therapie eine Spermiengewinnung mit Kryokonservierung mit dem Patienten besprochen werden. In der Vergangenheit war die Diagnose eines metastasierten Hodentumors mit einer schlechten Prognose vergesellschaftet. Heutzutage aber steht die Therapie des Hodentumors als Musterbeispiel für die erfolgreiche Behandlung solider Tumore im Vordergrund. Es zeigen sich anhaltende Ansprechraten in mehr als 90 % der Fälle, unabhängig vom initialen Stadium der Erkrankung. Mit freundlicher Genehmigung des Bildmaterials durch Wikimedia Commons.

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Autoren und Interessenskonflikte

Autor
Dr. Dave Holson
Oberarzt der Abteilung für Notfallmedizin, Mount Sinai School of Medicine
Direktor der Abteilung für Notfallmedizin, Queens Hospital Center, New York, NY

Offenlegung: Bei Dr. Dave Holson bestehen keine persönlichen relevanten, finanziellen Abhängigkeiten.

Herausgeber
Dr. Lars Grimm
Abteilung Innnere Medizin, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina

Offenlegung: Bei Dr. Lars Grimm bestehenkeine persönlichen relevanten, finanziellen Abhängigkeiten.

Reviewer
Prof. Bradley Fields Schwartz
Direktor des Zentrums für Laparoskopie und Endourologie
Professor für Urologie, Southern Illinois University School of Medicine
Abteilung für Chirurgie, Springfield, Illinois

Offenlegung: Bei Professor Bradley Fields Schwartz bestehen keine persönlichen relevanten, finanziellen Abhängigkeiten.

Übersetzung
Dr. Christoph Eimer, Düsseldorf

Diese Diashow ist ursprünglich auf Medscape.com veröffentlicht worden (Mai 2011).

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