Staging des Lungenkarzinoms – Auswahl und Einfluss verschiedener radiologischer Optionen

Übersetzt von Dr. med. Christoph Eimer | 22. August 2012

Autoren und Interessenskonflikte

Das Lungenkarzinom ist weltweit die führende Ursache aller krebsbezogenen Todesfälle. Es stehen heutzutage zahlreiche Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Allerdings hängt die Entscheidung, welche Therapie zu wählen ist, von einer detaillierten und präzisen Diagnostik des Krankheitsprozesses ab. Das Staging des Lungenkarzinoms ist eine bewährte Vorgehensweise, die sowohl eine sorgfältige Analyse des Primärtumors an sich, aber auch der Lymphknoten und eventuell metastatischer Läsionen mit einschließt. Es stellt den ersten Schritt in der Aufarbeitung eines jeden neu diagnostizierten Lungenkarzinoms dar. Die Bilder wurden mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons zur Verfügung gestellt.

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Die Gesamtinzidenz des Lungenkarzinoms ist in den vergangenen 20 Jahren in den Vereinigten Staaten von Amerika relativ konstant geblieben, trotz des gesteigerten öffentlichen Bewusstseins, mit dem Rauchen aufzuhören. Ein kontinuierlicher Rückgang der Inzidenz bei Männern ist dabei von einem stetigen Anstieg der Inzidenz bei Frauen begleitet worden. Auch ist die Mortalität des Lungenkarzinoms nicht signifikant zurückgegangen, was verdeutlicht, dass trotz verbesserter Maßnahmen zur Tumordetektion und anschließender Überwachung das Lungenkarzinom häufig nicht früh genug erkannt wird, um einen signifikanten Überlebensvorteil zu bewirken. Die Bilder wurden mit freundlicher Genehmigung vom "National Cancer Institute" zur Verfügung gestellt.

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Das Staging des Lungenkarzinoms basiert auf der TNM-Klassifikation, die gemeinsam von der UICC (Union Internationale Contre le Cancer) und der AJCC (American Joint Committee on Cancer) entwickelt wurde. Diese Klassifikation berücksichtigt die Ausbreitung des Primärtumors (T), das Ausmaß einer Lymphknotenbeteiligung (N) und das Vorhandensein oder den Ausschluss von Fernmetastasen (M). Die Kombination der Parameter T, N und M bestimmt die entsprechenden Tumorstadien, die mit I bis IV nummeriert werden und in den einzelnen Stadien nochmals mit A und B unterteil werden. Jedes spezifische Stadium steht mit therapeutischen und prognostischen Konsequenzen in Verbindung.

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Die TNM-Klassifikation zur Einteilung des Lungenkarzinoms wird vorrangig für das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC) verwendet, das ungefähr 75 % aller Diagnosen mit Lungenkarzinom ausmacht. Das TNM-System kann auch beim kleinzelligen Lungenkarzinom (SCLC) eingesetzt werden, jedoch werden Entscheidungen hinsichtlich einer Therapie nicht eng am TNM-System ausgerichtet. Bei der ersten Vorstellung weisen bereits 60 % der Patienten mit SCLC eine metastatische Erkrankung auf, sodass das Staging hier eher den Stellenwert hat, zwischen Patienten mit lokal begrenzten oder fortgeschrittenen Befunden und metastasierten Patienten zu unterscheiden. Die Verfahren, die für diese Beurteilung der Erkrankung herangezogen werden, sind für das NSCLC und das SCLC gleich. Die Bilder wurden mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons zur Verfügung gestellt.

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Eine Vielzahl an verschiedenen bildgebenden Verfahren steht für das Staging des Lungenkarzinoms zur Verfügung. Um noch genauer diagnostizieren zu können, werden sie regelmäßig auch in Kombination miteinander eingesetzt. Die konventionelle Aufnahme des Thorax stellt die Untersuchung dar, mit Hilfe derer ein Lungenkarzinom meist erstmalig und inzidentell auffällt. Sie erlaubt eine ungefähre Größenbestimmung des Primärtumors und kann auch eine mediastinale Lymphknoten-Beteiligung nachweisen. Nicht-spezifische Befunde wie Pleuraergüsse, Atelektasen, eine obstruktive Pneumonie and eine Verbreiterung des Mediastinalraumes, die mit einem Primärtumor assoziiert sind, können zusätzlich miterkannt werden.

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Die Computertomographie (CT) nach Kontrastmittelgabe stellt das nützlichste Untersuchungsverfahren zum Staging des Lungenkarzinoms dar. Sie bietet eine exzellente Visualisierung des Primärtumors, die wiederum eine präzise Messung der Tumorgröße und des Ausmaßes der intrathorakalen Invasion zulässt. Die beschriebene Sensitivität und Spezifität für die sichere Diagnose mediastinaler Lymphknotenmetastasen sind unterschiedlich gelagert, allerdings erreicht der negative prädiktive Wert 85 %.

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Das Kontrastmittel-CT ist darüber hinaus ein hervorragendes Verfahren zur Detektion von Fernmetastasen. Das kleinzellige Lungenkarzinom und das Adenokarzinom metastasieren für gewöhnlich ins Gehirn und sind ohne weiteres im CT identifizierbar. Metastasen von Leber und Nebenniere können entdeckt werden, wenn das thorakale CT nach kaudal auf das obere Abdomen ausgeweitet wird. Dennoch kann es vorkommen, dass mittels einer Ultraschalluntersuchung zwischen gutartigen Läsionen und Leberzysten unterschieden werden muss.

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Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist dem CT hinsichtlich einer Differenzierung komplexer Weichteilstrukturen wie Herz, Perikard und großen Gefäßen überlegen. Leider ist jedoch die räumliche Auflösung nicht so genau wie im CT. Sie ist durch die von Atmungs- und Herzbewegungen verursachten Artefakte limitiert, weil die Zeit bis zur Generierung eines Bildes länger ist als im CT. Das MRT findet daher typischerweise seinen Einsatz zum einen bei Patienten, die Kontraindikationen für ein CT mit jodhaltigem Kontrastmittel aufweisen, zum anderen zur besseren Beurteilung einer mediastinalen Pathologie sowie für Hirnmetastasen in der Fossa posterior.

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Die nuklearmedizinische Ganzkörper-Skelettszintigraphie wird zum Nachweis ossärer Metastasen eingesetzt, die für gewöhnlich als multiple, asymmetrische Areale erhöhter Anreicherung auffällig werden. Das kleinzellige Lungenkarzinom ist für seine Metastasierung in die Knochen bekannt, sodass bei dieser Tumorentität die Durchführung einer Skelettszintigraphie sowohl beim Staging als auch in der Nachsorge ratsam ist. Dabei ist es wichtig, Frakturen und degenerative Veränderungen zu erkennen und von malignen Manifestationen zu unterscheiden, da sie falsch-positive Interpretationen mit sich bringen können.

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Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) nimmt als Stagingverfahren beim Lungenkarzinom an Bedeutung zu. Mit ihrer Hilfe kann in Kombination eine funktionelle und anatomische Evaluation von Tumorläsionen erfolgen, was besonders nützlich bei der Suche nach positiven Lymphknoten und Fernmetastasen ist. Tumorzellen weisen gegenüber normalen Zellen einen gesteigerten Metabolismus auf, was sich im PET durch eine erhöhte Aufnahme von Glukose durch die Tumorzellen zeigt. Aus diesem Grund stellt das PET eine wichtige Untersuchung dar, die bislang unbestimmbare Raumforderungen klassifizierbar macht und die Rate an unnötigen Biopsien senkt. Unglücklicherweise ist die PET durch eingeschränkte Verfügbarkeit, hohe Kosten und fehlende Expertise in ihrem Einsatz begrenzt.

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Kombinierte Apparaturen mit PET- und CT-Funktion haben ein neues Forschungsfeld eröffnet, das sich mit der Informationsverbesserung beschäftigt, die aus der funktionell metabolischen Darstellung im PET und der hohen Auflösung des CT resultiert. Frühe Forschungsergebnisse zeigen, dass die TNM-Einteilung mit PET-CT-Maschinen genauer bestimmt werden kann als mit einem CT alleine, einem PET alleine oder auch beim visuellen Vergleich von PET und CT. Trotz der noch mangelhaften Verbreitung hat die Kombination aus PET und CT das Potenzial, für das Staging und die Planung der Therapie von unschätzbarem Wert zu sein.

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Die TNM-Klassifikation wird sowohl für eine prätherapeutische, klinische (cTNM) wie auch für eine postoperative, histopathologische Einteilung (pTNM) von Tumoren verwandt. Das klinische Einteilungssystem (cTNM) dient als Entscheidungshilfe für eine initiale Therapie, während die histopathologische Einteilung (pTNM) zur Planung einer adjuvanten Therapie und zur Bestimmung der Prognose herangezogen wird. Der endoskopische Ultraschall ist ein Verfahren, das von interventionell tätigen Medizinern angewendet wird, um für eine Gewebegewinnung eine visuelle Darstellung von Lymphknoten und Primärtumor in Echtzeit zu erreichen.

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Nach dem adäquaten Staging eines Lungenkarzinoms kann die Planung einer primären und adjuvanten Therapie eingeleitet werden. Die Behandlungsoptionen und die assoziierte Mortalität beim NSCLC hängen in extremer Weise vom Tumorstadium ab. Beim SCLC gilt bei Patienten mit begrenzter Tumorausbreitung die Radiotherapie als Behandlung der Wahl, während bei Patienten mit extensiver Erkrankung die Therapie aus der Kombination von Chemotherapie mit Bestrahlung besteht. Die Überlebensraten betragen dabei 10 % bzw. 3 % respektive. Die Operation ist normalerweise keine geeignete Option in der Behandlung des SCLC.

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Autoren und Interessenskonflikte

Übersetzung

Dr. Christoph Eimer, Düsseldorf

Diese Slideshow wurde ursprünglich veröffentlicht auf Medscape.com im September 2009.

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