Können Sie einen Dekubitus korrekt einordnen? 15 Fälle zur Selbsttestung

In den Leitlinien des National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) und des European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP, Europäisches Beratungsgremium für Dekubitus) von 2014 wird der Dekubitus als „lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegenden Gewebes, in der Regel über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkräften“ beschrieben[1]. Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, welche tatsächlich oder mutmaßlich mit einem Dekubitus assoziiert sind, doch muss deren tatsächliche Bedeutung noch geklärt werden. Überprüfen Sie anhand dieses Bilderquiz an 15 klinischen Darstellungen Ihr Wissen zur Dekubitusklassifizierung.

Achtung: Sie sollten sich beim Betrachten der Abbildung darüber im Klaren sein, dass es mitunter schwierig sein kann, Farbe, Tiefe (einer Wunde) und andere Merkmale eines Dekubitus anhand einer Fotografie zu beurteilen. Jede Klassifizierung in dieser Diashow wurde von erfahrenen Wundtherapeuten in vivo durchgeführt und nicht auf Grundlage eines Fotos. Zudem bleibt trotz aller Bemühungen um einen einheitlichen und objektiven Klassifizierungskatalog immer noch ein subjektives Beurteilungsmoment übrig. Es kann deshalb sein, dass verschiedene Betrachter der Abbildungen bei manchen Wunden zu unterschiedlichen Bewertungen gelangen.

Alle Abbildungen mit freundlicher Genehmigung von Lu Ann Reed, RN, MSN, CRRN, RNC, LNHA, WCC

Man klassifiziert den Dekubitus nach 6 Kategorien (oder Stufen oder Graden). Die bisher verwendeten Begriffe Staging (Stufen) oder Grading (Schweregrade) unterstellen stets einen fortschreitenden Prozess von I nach IV bzw. eine Heilung des Dekubitus von IV nach I. Das ist jedoch so nicht immer der Fall. Um diese falsche Assoziation zu verhindern, wurde als neutraler Begriff „Kategorie“ eingeführt, der nach und nach „Stufe“ oder „Schweregrad“ ersetzen soll. Als entscheidend wird jedoch von der EPUAP und der NPUAP die gemeinsame Definition der Klassen angesehen. Die in den USA gesondert betrachteten „nicht klassifizierbaren Wunden“ und „tiefen Gewebeschädigung“ werden in Europa in die Kategorie IV eingeordnet [1].

Im Wundbett kann man auf folgende Gewebe treffen:

• Schorf: schwarzes, hell- oder dunkelbraunes nekrotisches Gewebe, das fest mit dem Wundbett oder den Ulkusrändern verbunden ist und derber oder auch weicher als das umgebende Gewebe sein kann
• sich ablösendes gelbliches oder weißliches Gewebe, das mit dem Wundbett durch Gewebefäden oder dicke Klumpen verbunden ist, oder mukös ist
• Granulationsgewebe: rosa oder fleischfarben, feucht-glänzend oder granulomatös
• Epithelgewebe: frisch rosige oder glänzende Haut, die an den Rändern oder als Inseln im Ulkusgrund wächst
• geschlossenes/erneuertes Gewebe, das vollständig von neuer Haut bedeckt ist.

Zur Ausmessung eines Dekubitalgeschwürs wird der Patient zunächst so gelagert, dass das zu messende Gebiet ganz frei und möglichst weit von der Unterlage entfernt liegt. Der Patient sollte dabei jedoch nicht unnötig weit aufgedeckt sein. Bei jeder Messung sollte der Patient dieselbe Haltung einnehmen, da unterschiedliche Haltungen zu veränderten Wundkonturen führen können und die Wunde gedehnt wird oder zusammensinkt, sodass die Messung ungenau wird [2]. Auch bei der Messung selbst dürfen die Wundränder nicht gedehnt oder gestaucht werden.

Um die Wunden im zeitlichen Verlauf miteinander zu vergleichen, ist eine gleichbleibende Messmethode bei allen Wundmessungen wichtig [2]. So sollte etwa die Länge einer Wunde an den am weitesten entfernten Punkten gegenüberliegender Wundränder bestimmt werden. Die Richtung der Längsausdehnung wird nach der Zifferblattmethode vom Kopf (12 Uhr) zu den Füßen (6 Uhr) angegeben. Die Breitenmessung folgt ebenfalls dem Zifferblatt (3 Uhr bis 9 Uhr).

Zur Bestimmung der Wundtiefe wird ein steriler Wattetupfer mit Kochsalzlösung befeuchtet. Man führt den Tupfer in das tiefste Wundgebiet ein und hält ihn dabei vertikal zum Wundbett. An der Stelle, wo der Tupferstiel die Wunde im Hautniveau verlässt, fasst man ihn mit Daumen und Zeigefinger, entfernt ihn aus der Wunde und legt ihn sogleich an ein Zentimetermaß. Bei unterschiedlichen Tiefen wird die Wundtiefe an verschiedenen Stellen bestimmt. Die tiefste Stelle wird vermerkt.

Zur Bestimmung der Ausdehnung eines Tunnels (von der Wunde ausgehender Tunnel, der manchmal Kontakt zu anderen Wunden hat) wird ein mit Kochsalzlösung angefeuchteter steriler Wattetupfer bis zu einen Widerstand in das Tunnelgebiet vorgeschoben. Der Tupferstil wird senkrecht zur Wunde am Wundrand erfasst, herausgezogen und wieder an ein Zentimetermaß angelegt, um die Tunneltiefe zu bestimmen. Diese Prozedur wird bei jedem Tunnel wiederholt. Die Richtung der Untertunnelung wird ebenfalls festgehalten und als Uhrzeit vermerkt, die durch den Tupferstab als Zeiger angezeigt wird, wenn der Kopf des Patienten bei 12 Uhr gedacht wird.

Die gesamte Unterminierung (d.h. die Ausdehnung des Wundrandes unterhalb des sichtbaren Randes) wird auf diese Weise im Uhrzeigersinn bestimmt. Man verzeichnet die tiefsten Punkte in der Wundumgebung und geht im Uhrzeigersinn vor, wobei wieder der Kopf des Patienten den 12-Uhr-Bezugspunkt darstellt. Gerötete oder abgetragene Hautregionen in der Wundumgebung werden separat ausgemessen und als periulzeröse Regionen dokumentiert.

Welcher Dekubituskategorie würden Sie diesen Befund zuordnen?

Antwort: Kategorie I – nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung

In diesem Stadium ist die Haut intakt und zeigt eine umschriebene nicht wegdrückbare Rötung, meist über einer knöchernen Prominenz [1,2]. Ein Dekubitus der Kategorie I kann bei Personen mit dunklem Hautkolorit schwer zu entdecken sein. Doch auch wenn bei einer dunkel pigmentierten Haut keine sichtbare Rötung zu erkennen ist, unterscheidet sich die Hautfarbe doch von der ihrer gesunden Umgebung. Das Gebiet kann zudem schmerzhaft, derb, weich und/oder warm oder auch kalt im Verhältnis zu seiner Umgebung sein. Ein Kategorie-I-Dekubitus zeigt an, dass der Patient Gefahr läuft, auch höhergradige Ulzerationen zu entwickeln [1,2].

Und um welche Dekubituskategorie handelt es sich hier?

Antwort: Kategorie I – nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung

Zu welcher Dekubituskategorie gehört dieses Geschwür?

Antwort: Kategorie I – nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung

Teilzerstörung der Haut (bis in die Dermis/Lederhaut), die als flaches, offenes Ulkus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt.[1,2] Diese Kategorie kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Oder aber sie manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulkus ohne nekrotisches Gewebe oder Hämatom (Hämatome weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin). Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden, um Skin Tears (Gewebezerreißungen), verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben.

Welcher Dekubituskategorie gehört dieses Geschwür an?

Antwort: Kategorie II – Teilverlust der Haut

Dieses Druckgeschwür gehört aufgrund der Teilzerstörung der Haut in die Kategorie II. Der Nachweis von nekrotischem Gewebe oder Schorf würde dieses Ulkus zu einem Dekubitus der Kategorie III machen. Es ist wichtig, die Art des Exsudates in der Wunde zu beschreiben (das nach der Entfernung eines Verbandes und vor der Anwendung topischer Agenzien in der Wunde vorliegt). Dokumentieren Sie auch die Exsudatmenge: kein, wenig, mäßig, viel.

Mit welcher Dekubituskategorie hat man es hier zu tun?

Antwort: Kategorie III – Verlust der Haut

Die Wunde zeigt eine totale Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen [1,2]. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebeschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden der Kategorie III dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an Körperstellen mit dicker Subkutis extrem tiefe Kategorie-III-Wunden entstehen. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.

Und welcher Dekubituskategorie würden Sie diesen Befund zuordnen?

Antwort: Kategorie III – Verlust der Haut

Hier sieht man ein Kategorie-III-Dekubitus oberhalb des Malleolus medialis mit einem Ausmaß von etwa 3,5 x 4 cm. Im Zentrum der Wunde sieht man nekrotisches Gewebe. Beachten Sie auch die Druckstellen infolge einer schlecht platzierten Unterdruck-Wundtherapie.

Neben der Beschreibung der Wundausmaße und der Exsudatmenge wird auch die Art des Gewebes im Wundbett dokumentiert (Schorf, nekrotisches Material, Granulationsgewebe, Epithelgewebe, geschlossene Hautdecke )[1,2].

In welche Kategorie würden Sie dieses Druckgeschwür einordnen?

Antwort: Kategorie IV – vollständiger Haut oder Gewebeverlust

Dieses Kategorie-IV-Dekubitus befindet sich über dem Os coccygis. Ein solches Ulkus bedeutet einen totalen Gewebeverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln [1,2]. Belag und Schorf können zusätzlich vorhanden sein. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie-IV-Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Dekubituswunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie-IV-Wunden können sich in Muskeln und/oder unterstützenden Strukturen ausbreiten (z.B. Faszien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und erhöhen die Gefahr einer Osteomyelitis oder Ostitis. Knochen und/oder Muskeln sind sichtbar oder direkt tastbar [1,2].

Welcher Dekubituskategorie gehört dieses Geschwür an?

Antwort: Kategorie IV – vollständiger Haut oder Gewebeverlust

Über diesem Os coccygis befindet sich ein großer Kategorie-IV-Dekubitus mit einem Ausmaß von 10 x 12 cm. Die hellgelben Areale sind Schorf, der teilweise festsitzt und zum Teil lose ist. Tunnelbildungen fallen zwischen etwa 1 Uhr und 4 Uhr sowie bei 11 Uhr auf.

In welche Kategorie würden Sie diesen Dekubitus einordnen?

Antwort: nicht klassifizierbar: vollständiger Haut oder Gewebeverlust, unbekannte Tiefe

Eine Dekubituswunde fällt bei einem vollständigen Haut- oder Gewebeverlust unter diese Kategorie, bei dem die tatsächliche Tiefe der Wunde aufgrund des Belags (gelb, dunkelgelb, grau, grün oder braun) und der Schorfbildung (dunkelgelb, braun oder schwarz) im Wundbett nicht regelrecht beurteilt werden kann ist [1,2]. Ohne ausreichend Belag oder Schorf zu entfernen, um dadurch zum Grund des Wundbettes zu gelangen, lässt sich die wirkliche Tiefe der Wunde nicht ermitteln. Es handelt sich jedoch entweder um eine Wunde der Kategorie III oder IV. Stabiler Wundschorf an den Fersen (trocken, festhaftend, intakt ohne Erythem und Flüssigkeit) dient als „natürlicher biologischer Schutz“ und sollte nicht entfernt werden.

Unter welche Kategorie fällt dieser Dekubitus?

Antwort: nicht klassifizierbar: vollständiger Haut oder Gewebeverlust, unbekannte Tiefe

Das Okzipitalulkus bei diesem älteren Mann fällt in diese Kategorie, weil das nekrotische Gewebe das Wundbett vollständig bedeckt, was die Beurteilung der Wundtiefe unmöglich macht. Die Oberfläche der Wunde beträgt etwa 8 x 8 cm (also 64 cm²). Die kleinen „Satellitengeschwüre“ lassen sich ebenfalls nicht klassifizieren, da an manchen Stellen der Schorf fest aufsitzt, während das nekrotische Gewebe an anderen bereits abgestoßen ist. Die Gelbfärbung der Druckstelle bei 10 Uhr rührt von der Behandlung mit Betadine-Lösung her.

Zu welcher Kategorie gehört dieses Ulkus?

Antwort: nicht klassifizierbar: vollständiger Haut oder Gewebeverlust, unbekannte Tiefe

Das 2 x 1 cm große Druckulkus am linken lateralen Fußrand ist vollständig von einer nekrotischen Kruste bedeckt und somit nicht klassifizierbar. Möglicherweise lässt sich das Ulkus zu einem späteren Zeitpunkt einordnen, wenn genügend nekrotisches Material oder Wundschorf entfernt wurde, sodass eine Tiefenbestimmung der Wunde möglich wird.

Welcher Dekubituskategorie würden Sie diesen Befund zuordnen?

Antwort: mutmaßliche tiefe Gewebsschädigung, unbekannte Tiefe

Kennzeichnend für diese Kategorie sind violette oder rötlichbraune, umschriebene Bereiche intakter Haut oder blutgefüllte Blasen aufgrund einer Schädigung des darunterliegenden Weichgewebes durch Druck und/oder Scherkräfte

*[1,2]. Das betroffene Gewebe kann im Vergleich zu seiner Umgebung von derber, breiiger oder matschiger Konsistenz sein und sich wärmer oder auch kälter anfühlen. Eine vermutete tiefe Gewebeschädigung ist bei Personen mit dunkler Hautfarbe schwer zu erkennen. Bei der Entstehung kann es zu einer dünnen Blase über einem schwarzen Wundbett kommen. Die Wunde kann sich weiter entwickeln und mit Wundschorf bedeckt sein. Es kann auch zu einem rasanten Verlauf unter Freilegung weiterer Gewebeschichten kommen und das selbst unter optimaler Behandlung.

Mit welcher Dekubituskategorie hat man es hier zu tun?

Antwort: mutmaßliche tiefe Gewebsschädigung, unbekannte Tiefe

Trotz eines tiefen Hämatoms wird eine Schädigung tiefer Gewebeschichten mitunter mit einem Druckulkus der Kategorie I verwechselt. Das passiert, wenn lediglich die Farbe der Haut und ihre Intaktheit als Kriterien herangezogen werden. Dabei können gerade diese Schädigungen einen sehr schweren Verlauf nehmen, da sie eine tief subkutane Schädigung anzeigen, die von innen heraus entstanden ist. Ihr vergleichsweise gutartiges erstes Erscheinungsbild täuscht gerne darüber hinweg, dass solche tiefen Gewebeschädigungen oft trotz angemessener Versorgung rasch fortschreitend sind und sich innerhalb von Tagen zu einem voll ausgeprägten Druckgeschwür entwickeln können.

Und zu welcher Kategorie gehört dieser Dekubitus?

Antwort: Kategorie II – Teilverlust der Haut und Kategorie III – Verlust der Haut

Das obere Druckulkus des Knies, das eine dafür typische knöcherne Region ist, gehört in die Kategorie II: aufgeplatzte Blutblase, die sich auflöst und Granulationsgewebe zeigt. Der untere Dekubitus ist mit einem vollständigen Verlust der Haut verbunden und zeigt ein kleines Schorfgebiet. Auch dieses Kategorie-III-Ulkus befindet sich im Heilungsprozess und zeigt Granulationsgewebe.

Wie würden Sie dieses Ulkus klassifizieren?

Antwort: nicht klassifizierbar: vollständiger Haut oder Gewebeverlust, unbekannte Tiefe

Zu dem hier dargestellten Zeitpunkt ist dieses Ulkus eigentlich nicht klassifizierbar, da der Schorf eine Beurteilung der Wundtiefe verhindert. Nach der Ausdehnung des sichtbaren Wundgebietes handelt es sich bei diesem Ulkus jedoch mindestens um die Kategorie III.

Hier sehen wir dasselbe Ulkus der Kategorie III wie in Dia 34 und 35, und zwar 28 Tage später im Abheilungsprozess. Wenn ein Dekubitus heilt, tut er dies immer in seiner eigenen Kategorie, d.h. er wird nie „zurückgestuft“. Aus einem Kategorie-IV-Dekubitus wird also durch die Heilung kein Kategorie-III-Dekubitus, sondern es bleibt weiterhin ein Ulkus der Kategorie IV im Heilungsprozess. Bei der Dokumentation des Heilungsverlaufs werden Kriterien wie Größe, Exsudatbildung und Gewebetyp herangezogen. Mancherorts bedient man sich eines Punktesystems wie etwa PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing), um den Heilungsprozess zu klassifizieren. Dabei werden im Wesentlichen Punkte für die Veränderungen der genannten Variablen vergeben, wodurch sich der Verlauf der Wundheilung überwachen lässt [3].