Wiederkehrender Unterbauchschmerz
Mittelschmerz
Mittelschmerz ist ein mitzyklischer abdominaler Schmerz aufgrund von Prostaglandin-enthaltender follikulärer Flüssigkeit zur Zeit der Ovulation. Es ist selbstlimitierend und ein theoretisches Anliegen ist die Therapie des Schmerzes mit Prostaglandinsynthetase-Inhibitoren, welche eine Ovulation verhindern können.
Endometriose
Ein mit Endometriose assoziierter Schmerz kann sich prämenstruell oder während der Menstruation verschlimmern. Die Patientinnen erleben eine generalisierte Druckschmerzhaftigkeit im Unterbauch, und assoziierte Beschwerden beinhalten Dysmenorrhoe, Dyschezie und Dyspareunie. Endometriotische Ablagerungen sowohl in den uterosakralen Ligamenten also auch rektovaginalem Septum tragen zu Schmerz während des Geschlechtsverkehrs bei. Schmerzhafte Defäkation beruht auf einer Infiltration der Darmwand von endometriotischen Ablagerungen. Wichtig ist, daran zu denken, dass der Schmerz, der mit Endometriose assoziiert ist, nicht mit dem Vorhandensein und der Menge von sichtbarem endometriotischem Gewebe korreliert. Vielmehr ist die Prävalenz von Endometriose die gleiche bei Frauen mit und ohne Schmerz. Der Schmerz ist eher verbunden mit den chemischen Mediatoren einer Entzündung und neuralen Infektion.
Unterdrückung der Ovulation mittels verschiedener Medikamente wurde versucht, um den Schmerz, der mit Endometriose assoziiert ist, zu reduzieren. Insgesamt scheint kein Unterschied zu existieren in der Wirksamkeit von Danazol, Gestrinon, oralen Kontrazeptiva, ein Depot von Medroxyprogesteron-Acetat und Gonadotropin-Releasing-Hormon- (GnRH)-Analoga in Plazebo-kontrollierten Studien. Allerdings schien Dydrogesteron weniger effektiv zu sein. Gemäß einer Cochrane Review bietet die Unterdrückung der Ovulation keinen Nutzen bei vermindert fruchtbaren Frauen mit Endometriose, die sich wünschen, schwanger zu werden.
Der vollkommene Nutzen für Frauen, die sich einer operativen Abtragung einer Endometriose unterziehen, ist kurzfristig 30-40% über dem der Frauen, die nur eine diagnostische Laparoskopie haben. Dieser Nutzen reduziert sich mit der Zeit, die Reoperationsrate liegt bei 50%. In Fällen einer rektovaginalen Endometriose wurde eine signifikante kurzfristige Schmerzerleichterung berichtet in bis zu 80% der Patientinnen, aber bei der 1-Jahres-Nachbeobachtung benötigten 50% Analgetika oder Hormone für eine Schmerzerleichterung. Während der postoperativen Behandlung resultierten GnRH-Analoga in signifikant reduzierten Schmerz-Scores bei Frauen, die eine Behandlung für 6 Monate erhielten. Die Evidenz für eine Hormonersatztherapie bei Frauen mit postoperativer Menopause für eine Behandlung der Endometriose ist derzeit unklar.
Es wurde festgestellt, dass die laparoskopische Zystektomie eines Endometrioms besser ist als die einfache Drainage für die Therapie von wiederkehrendem Schmerz; es wurde kürzlich gezeigt, dass es in geringerem Rezidiv von Anzeichen und Symptomen eines Endometrioms und höheren kumulativen Schwangerschaftsraten resultiert.
GnRH-Agonisten wurden verwendet für 6 Monate als einzige Therapie bei Patientinnen mit nachgewiesener Endometriose. Nach 5 Jahren war mehr als die Hälfte der Patientinnen symptomfrei. Das beste Ansprechen wurde erreicht bei Patientinnen mit milder oder moderater Erkrankung. Bei Patientiennen mit persistierendem oder wiederkehrendem Schmerz bestand eine mit der Schwere der Endometriose ansteigende Korrelation.
Primäre Dysmenorrhoe
Per Definition ist die primäre Dysmenorrhoe ein Menstruationsschmerz, der mit den ovulatorischen Zyklen assoziiert ist, in Abwesenheit von struktureller Pathologie. Sie zeigt sich normalerweise bei jungen Frauen, und eine neue Studie über den natürlichen Verlauf der Dysmenorrhoe zeigte, dass die meisten Frauen während der Menstruationsjahre davon betroffen sind. Eine Verbesserung ist wahrscheinlicher bei Frauen, die Kinder gebären. Die Patientinnen nehmen suprapubische krampfartige Schmerzen wahr, die zur Vorderseite des Oberschenkels oder in die sakrale Region ausstrahlen können. Der Schmerz kann begleitet werden von autonomen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen und Ohnmachtsanfall. Der Beginn der primären Dysmenorrhoe ist ein paar Stunden vor dem Einsetzen der Menstruation, und der Schmerz dauert normalerweise bis zu 72 Stunden an. Mehr als 80 % der Patientinnen haben ein außerordentliches Ansprechen auf die Behandlung mit Prostaglandin-Synthetase-Hemmern. Orale Kontrazeptiva können benutzt werden mit gleichwertiger Wirksamkeit bei Patientinnen, die eine gleichzeitige Fertilitätskontrolle wünschen.
Rauchen war assoziiert mit einem höheren relativen Risiko einer schweren Dysmenorrhoe. In einem systematischen Review waren Naproxen, Ibuprofen und Mefenaminsäure effektiver für die Schmerzerleichterung im Vergleich zu Placebo. In den Cochrane Reviews wurden verschiedene Studien analysiert, und es wurde festgestellt, dass hochfrequente transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) und Akupunktur effektiv für die Dysmenorrhoe sind. Es wurde gezeigt, dass laparoskopische Uterin-Nerven-Ablation (LUNA) effektiv ist für Frauen mit Dysmenorrhoe ohne Endometriose. Andere Erfolg versprechende Medikamente schließen Nitroglycerin, Terbutalin und Guaifenesin ein.
Sekundäre Dysmenorrhoe
Die sekundäre Dysmenorrhoe ist ein zyklischer Menstruationsschmerz, der mit struktureller Pathologie assoziiert ist. Die häufigsten Ursachen sind Endometriose, Adenomyosis und das Vorliegen eines Intrauterinpessars. Der Schmerz beginnt 1-2 Wochen vor Einsetzen der Menstruation und persistiert ein paar Tage nach dem Ende der Blutung. Hypertone uterine Aktivität gekoppelt mit einem Überschuss von Prostaglandinen wird als Ursache der sekundären Dysmenorrhoe angenommen. Die Patientinnen sprechen etwas weniger auf nonsteroidale antiinflammatorische Medikamente (NSAIDs) und eine Kombination von oralen Kontrazeptiva an, im Vergleich zu Patientinnen mit primärer Dysmenorrhoe. In einer einzelnen randomisierten Studie wurde gezeigt, dass die präsakrale Neurektomie (PSN) schwere Dysmenorrhoe aufgrund von Endometriose verbessert. In einem Cochrane Review wurde festgestellt, dass die präsakrale Neurektomie eine bessere nachhaltige Schmerzkontrolle ist als LUNA, allerdings mit nachteiligen Effekten wie Obstipation.
Adenomyose
Adenomyose manifestiert sich typischerweise bei Frauen zwischen 40 und 50, und ist grundsätzlich eine klinische Diagnose. Sie koexistiert mit Endometriose und Myomen, und laut einer kürzlich durchgeführten Studie ist eine vorangegangene Uterusoperation signifikant mit dem ansteigenden Risiko einer Adenomyose assoziiert. Dysmenorrhoe ist assoziiert mit Dyspareunie, Dyschezie und azyklischen uterinen Blutungen. Die Gebärmutter ist weich und schmerzempfindlich, vor allem während der Zeit der Menstruation. MRT-Bilder zeigen eine vergrößerte Junktionalzone und myometriale Zysten, während der Ultraschall heterogene anomale myometriale Echogenität bei Patientinnen mit Adenomyose zeigt. Histopathologische Korrelation mit der klinischen Diagnose kann nur bei der Hälfte der Fälle gefunden werden. Für Frauen im reproduktiven Alter beinhaltet die Therapie NSAIDs, eine Kombination von oralen Kontrazeptiva, nur progesteronhaltige Pillen, Levonorgestrel-haltige Intrauterinpessare und GnRH-Agonisten. Die Hysterektomie ist ein letzter Ausweg.