Gynäkologischer Schmerz

Dharmesh Kapoor | 8. August 2012

Autoren und Interessenskonflikte

Akute Unterbauchschmerzen

Assoziierte Symptome und Unterscheidung

Akuter Schmerz aufgrund von Ischämie oder Verletzung eines inneren Organes wird begleitet von autonomen Reflex-Antworten, wie Übelkeit, Erbrechen, Unruhe und Schwitzen. Es folgt eine Besprechung von einigen wichtigen gynäkologischen Ursachen für akuten abdominalen Schmerz.

Die Douglas-Punktion ist eine sinnvolle diagnostische Hilfe, um die Ursache von akuten gynäkologischen Schmerzen zu differenzieren. In Abwesenheit eines positiven Schwangerschaftstests deutet frisches Blut auf eine Corpus-Luteum-Blutung hin, altes Blut deutet auf ein rupturiertes Endometriom hin (Schokoladenzyste), eitrige Flüssigkeit deutet auf eine Unterleibsentzündung hin und talgige Flüssigkeit weist auf eine Dermoidzyste hin. Allerdings wurde die Douglas-Punktion größtenteils durch bildgebende Verfahren wie die Sonographie ersetzt.

Ektope Schwangerschaft

Eine unrupturierte ektope Schwangerschaft produziert einen lokalisierten Schmerz aufgrund einer Erweiterung des Eileiters. Sobald die ektope Schwangerschaft rupturiert ist, neigt der Schmerz dazu, generalisiert zu sein aufgrund einer peritonealen Reizung. Symptome von Stuhldrang aufgrund einer Raumforderung im Douglasraum können auch vorliegen. Ohnmachtsanfall, Schwindel und orthostatische Wechsel beim Blutdruck sind sensitive Signale einer Hypovolämie bei diesen Patientinnen.

Abdominale Untersuchungsbefunde beinhalten Druckempfindlichkeit und Abwehrspannung in den unteren Quadranten. Nach Entstehung eines Hämoperitoneums können sich Bauchauftreibung, Loslassschmerz und träge Darmgeräusche entwickeln.

Die gynäkologische Untersuchung kann einen Portioschiebeschmerz aufzeigen, der auf der Seite der tubaren Ektopie verstärkt ist.

Zunächst sollte ein sensitiver Serum- oder Urin-Schwangerschaftstest durchgeführt werden. Eine transvaginale Sonographie sollte durchgeführt werden. Falls ein intrauteriner Gestationssack mit einer Embryonalanlage erkannt wird, ist die Wahrscheinlichkeit einer koexistenten ektopen Schwangerschaft gering. Solch eine heterotope Schwangerschaft sollte bedacht werden bei Patienten, die eisprunginduzierende Medikamente einnehmen. Aufeinanderfolgende Serum-ß-HCG-Bestimmungen sind oft hilfreich um die Diagnose zu stellen. Bei frühen intrauterinen Schwangerschaften ist die Verdopplungszeit für das hCG üblicherweise 48 Stunden. Nur 15 % der Fälle sind Ausnahmen dieser Regel. In der Abwesenheit der Verfügbarkeit einer Sonographie oder bei Notfällen kann eine Douglas-Punktion wertvoll sein, um ungeronnenes Blut zu entdecken. Ein Hämatokrit von weniger als 16 % (im Peritoneal-Blut) schließt ein Hämoperitoneum aus.

Eine Laparoskopie sollte durchgeführt werden, wenn die Patientin hämodynamisch stabil ist, ein hohes Maß an Vermutung bleibt oder die Patientin über ansteigenden Schmerz klagt trotz adäquater Analgesie.

Behandlungsoptionen für eine unrupturierte ektope Schwangerschaft beinhalten Salpingotomie und Salpingektomie. Diese können laparoskopisch oder durch ein offenes Vorgehen durchgeführt werdenEine laparoskopische Salpingotomie scheint weniger erfolgreich zu sein als eine offene Operation aufgrund einer höheren Rate von persistierenden Trophoblasten. Methotrexat, ein Folsäureantagonist, wird auch genutzt für die Behandlung von unrupturierten ektopen Schwangerschaften, mit einem variablen Dosisschema, das erfolgreicher ist als ein Einzeldosisschema. Eine rupturierte ektope Schwangerschaft erfordert eine Laparotomie mit der Entfernung von Blutkoageln, auch wenn erfahrene Experten von einem laparoskopischen Ansatz berichten.

Adnex-Raumforderungen

Corpus luteum hämorrhagicum
Dieser Zustand entwickelt sich in der lutealen Phase des menstruellen Zyklus. Langsames Auslaufen produziert geringen Schmerz. Freie Blutung kann zu einem Hämoperitoneum und hypovolämischen Schock führen. Generalisierter abdominaler Schmerz und Ohnmachtsanfall sind Merkmale eines solchen Erscheinungsbildes. Die Behandlung beinhaltet die Laparoskopie oder Laparotomie, Entleerung von Koageln und Kontrolle einer ovariellen Blutung.

Rupturierte Ovarialzyste
Die häufigsten Ursachen sind eine Dermoidzyste, Zystadenom und Endometriom. Aufgrund des geringen Blutverlustes kommt keine Hypovolämie hinzu. Ein peritonealer Reiz aufgrund  eines Verlustes von Zystenflüssigkeit kann zu einer bedeutenden Druckschmerzhaftigkeit, Loslassschmerz, Bauchauftreibung und Hypoperistaltik führen. Die Behandlung umfasst die Zystenentfernung.

Ovarielle Torsion
Veränderungen der ovariellen axialen Morphologie, die typischerweise sekundär zu ovariellen Zysten sind (am häufigsten Dermoide), können eine Torsion um den Stiel erfahren. Häufig löst sich eine Torsion spontan und das einzige dargebotene Symptom ist unterer abdominaler Schmerz. Eine persistierende Torsion schreitet zu einem Verschluss des venösen Abflusses des Ovars fort, was zu einem Stau, ovarieller Vergrößerung, Verdickung der ovariellen Kapsel und darauffolgender Infarzierung führt. Der Schmerz wird schließlich massiv und ist begleitet von Übelkeit, Erbrechen und Unruhe. Eine Infarzierung führt außerdem zu Fieber und milder Leukozytose.

Falls das Ovar lebensfähig erscheint basierend auf den laparoskopischen Untersuchungsbefunden, kann der Stiel gedreht und die Zyste entfernt werden. Ein infarziertes Ovar muss entfernt werden.

Akute Unterleibsentzündung (PID)

Eine akute Eileiter-Eierstockentzündung ist eine polymikrobielle Infektion, die sexuell übertragen wird. Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis werden normalerweise identifiziert bei Patienten mit PID und beide Organismen existieren oft simultan in der gleichen Patientin. Eine Gonokokken-Erkrankung scheint einen raschen Ausbruch zu haben, während eine Chlamydien-Infektion einen schleichenderen Verlauf hat.

Die „US Centers for Disease Control and Prevention“ (CDC) empfiehlt strikte diagnostische und Management-Leitlinien für die Behandlung von PID  in dem Bemühen, ernsthafte vermeidbare Folgeschäden wie Adhäsionen und Unfruchtbarkeit zu reduzieren. Weitere Informationen können Sie aus den Leitlinien der “Deutschen STI Gesellschaft“ (http://www.dstig.de/) oder  The 2006 Guidelines for the Treatment of Sexually Transmitted Diseases“ ersehen.

Diagnostische Kriterien für eine PID

Alle der folgenden Kriterien müssen vorliegen:

  • Druckschmerzhaftigkeit im unteren Abdomen
  • Portioschiebeschmerz
  • Druckschmerzhaftigkeit der Adnexe

Die Diagnose kann außerdem unterstützt werden durch die folgenden Kriterien:

  • Temperatur höher als 101°F (38,3°C)
  • Anomaler zervikaler oder vaginaler Ausfluss
  • Laborchemischer Nachweis von C. trachomatis oder N. gonorrhoeae
  • Erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit oder erhöhter CRP-Wert

Definitive Kriterien für die Diagnose beinhalten die folgenden:

  • Positive Befunde beim transvaginalen Ultraschall oder anderen bildgebenden Techniken demonstrieren verdickte flüssigkeitsgefüllte Tuben mit oder ohne tuboovariellen Abszess oder freie Flüssigkeit im Douglas
  • Positive Endometriumbiopsiebefunde
  • Positive laparoskopische Befunde

Ambulante Handhabung einer PID

  • Dosierungsschema B beinhaltet Ceftriaxon 250 mg i.m., Cefoxitin 2 g i.m. plus Probenecid 1g p.o. oder andere parenterale Cephalosporine der dritten Generation. Fügen sie Doxycyclin 100 mg p.o. (empfohlen für 14 Tag) zu einer der genannten Optionen zu. Metronidazol 500 mg kann für 14 Tage hinzugefügt werden.
  • Aufgrund des Entstehens von resistenten Erregerstämmen  werden Chinolone nicht länger empfohlen für die Behandlung von Infektionen, die möglicherweise im Zusammenhang mit Gonokokken-Infektionen stehen.

Stationäre Handhabung einer PID

  • Dosierungsschema A beinhaltet Cefotetan 2 g i.v. alle 12 Stunden (Anmerkung des Übersetzers: Cefotetan ist in Deutschland nicht im Handel) oder Cefoxitin 2 g i.v. alle 6 Stunden. Fügen Sie Doxycyclin 100 mg i.v./p.o. alle 12 Stunden zu der oberen Wahl hinzu.
  • Dosierungsschema B beinhaltet Clindamycin 900 mg i.v. alle 8 Stunden plus Gentamycin 2mg/kg i.v./i.m. loading dose gefolgt von 1,5 mg/kg alle 8 Stunden als eine Erhaltungsdosis.
  • Ampicillin/Sulbactam 3 g i.v. alle 6 Stunden plus Doxycyclin 100 mg i.v./p.o. alle 12 Stunden.

Einweisungskriterien für PID

  • Schwangerschaft
  • Unfähigkeit, operative Notfälle wie eine Appendizitis auszuschließen
  • Immunsuppression (inklusive HIV-Infektion mit niedriger CD4-Zahl)
  • Bestätigter oder möglicher Beckenabszess
  • Intrauterinpessare (Spirale) in situ
  • Hohes Fieber oder schwere Übelkeit und Erbrechen
  • Unfähigkeit ein ambulantes Regim zu verfolgen
  • Jugendalter
  • Wesentliches Fertilitätsthema

Tuboovarieller Abszess

Ein rupturierter Abszess kann zu einem gram-negativen endotoxischen Schock führen; deshalb ist diese Situation ein operativer Notfall. Die häufigste Darstellung ist eine bilaterale, palpable, feste, druckschmerzhafte Raumforderung. Patientinnen präsentieren sich oft mit einem generalisierten abdominalen Schmerz und Loslassschmerz, verursacht durch eine peritoneale Entzündung. In solchen Fällen muss das infizierte Gewebe operativ entfernt werden unter einer Breitspektrum-antibiotischen Abdeckung. Präoperative antibiotische Abdeckung für 24-48 Stunden wird empfohlen, wenn die Patientin stabil ist.

Myome

Orales Ulipristalacetat, ein Progesteronrezeptor-Modulator  derselben Klasse wie Mifepriston, war so effektiv wie Leuprolidacetat bei der Blutungskontrolle mit weniger Nebeneffekten. Das Schrumpfen von Myomen war weniger deutlich, aber der Effekt war länger andauernd. Langzeitveränderungen im Endometrium wurden noch nicht festgestellt.

Degeneriertes Myom
Dieses kann während einer Schwangerschaft vorkommen, wenn schnelles Wachstum des Tumors dessen Blutversorgung übersteigt. Dieser Zustand wird konservativ behandelt soweit es geht.

Verdrehtes subseröses Myom
Ein gestieltes subseröses Myom kann sich verdrehen und nekrotisieren, was akuten abdominalen Schmerz verursacht. Es kann entfernt werden durch eine Laparoskopie oder ein offenes Vorgehen.

Submuköses Myom
Ein gestieltes submuköses Myom kann sich mit krampfartigem Schmerz und vaginaler Blutung präsentieren. Hysteroskopische Resektion ist die Therapie der Wahl.

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Autoren und Interessenskonflikte

Autor

Dharmesh Kapoor, MBBS, MD, MRCOG Consultant Gynecologist, Royal Bournemouth Hospital

Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Mitverfasser

Gamal Mostafa Ghoniem, MD, FACS Professor of Urology, Chief, Division of Female Urology, Pelvic Reconstructive Surgery, and Voiding Dysfunction, Department of Urology, University of California, Irvine, School of Medicine

Offenlegung: Astellas honorierte Lehr- und Vortragstätigkeit; koloplastische Eingriffe, honorierte Beratertätigkeit, Gremienmitgliedschaft; uroplastische Eingriffe, honorierte Beratertätigkeit

G Willy Davila, MD Chairman, Department of Gynecology, Section of Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery, Cleveland Clinic Florida

Offenlegung: American Medical Systems honorierte Beratertätigkeit; Astellas honorierte Beratertätigkeit; Watson Pharma honorierte Beratertätigkeit; CL Medical honorierte Beratertätigkeit; Warner Chilcott honorierte Lehr- und Vortragstätigkeit

Fachredaktion

Jordan G Pritzker, MD, MBA, FACOG Assistant Professor of Obstetrics/Gynecology and Women's Health, Women's Comprehensive Health Center, Hofstra University School of Medicine; Attending Physician, Department of Obstetrics and Gynecology, Long Island Jewish Medical Center

Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Francisco Talavera, PharmD, PhD Adjunct Assistant Professor, University of Nebraska Medical Center College of Pharmacy; Editor-in-Chief, Medscape Drug Reference

Offenlegung: Mitarbeiter von Medscape

Frederick B Gaupp, MD Consulting Staff, Department of Family Practice, Hancock Medical Center

Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Chefredakteur

Michel E Rivlin, MD Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Mississippi School of Medicine

Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Übersetzungen

Diese Review wurde ursprünglich am 9. Februar 2012 auf Medscape.com präsentiert. Übersetzer: Isabelle Schmitter, gynäkologische Assistentin.

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