Muttermal oder Melanom? Eine Diashow

Theodore D. Scott | 6. August 2012

Autoren und Interessenskonflikte

Patienten nehmen oft Veränderungen bei ihren eigenen Muttermalen, die eine Bösartigkeit andeuten, nicht wahr. Als Folge davon werden viele Bösartigkeiten zufällig entdeckt. Der einzige Weg, die zunehmend wachsende Anzahl an Todesfällen aufgrund maligner Melanome zu stoppen, ist eine frühe Diagnose und Intervention. Jeder, der Kontakt zu Patienten hat, sollte sie mit so vielen visuellen Beispielen an malignen Melanomen vertraut machen, wie nur möglich. Die folgenden Fotos von Hautläsionen, angeordnet von normalem Nävus bis hin zum invasiven malignen Melanom, wurden beigesteuert von Theodore Scott, RN, MSN, FNP-C.

Slide 1.

Ein kongenitaler Nävus ist eine Proliferation von benignen Melanozyten, welche sich entweder bereits bei der Geburt zeigt, oder kurz danach entwickelt. Kongenitale Nävi sind in der Regel der Größe nach klassifiziert: klein (weniger als 1,5 cm im Durchmesser), mittel (größer als 1,5 cm bis zu 20 cm) und riesig (20 cm im Durchmesser oder größer).

Dieser Patient hat einen Nävus spilus, einen gewöhnlichen, gutartigen, melanozytären Nävus mit einer gesprenkelten Erscheinungsform. Ein Nävus spilus kann makulär oder papulär sein, charakterisiert durch multiple kleinere pigmentierte Makulae, die einer zentralen Pigmentation umliegen. Diese Läsion könnte kongenital oder erworben sein und hat ein geringes Risiko maligne zu entarten. Er ist ebenso bekannt als gesprenkelter lentiginöser Nävus.

Slide 2.

Dieser benigne kongenitale Nävus zeigt eine normale Farbvariation. Andere Farben bilden sich durch kongenitale Nävi oft ab; darin enthalten sind dunkelbraun, fleischfarben bis pink und sogar blau-schwarz. Die Wahrscheinlichkeit einer malignen Degeneration bei kleinen kongenitalen Nävi wie diesem beträgt ungefähr 10%.

Slide 3.

Dieser kongenitale Nävus, ungefähr 3 cm messend, ist papulär (erhaben), mit einer leichten kieselartigen Oberflächenstruktur. Die Variationen von Brauntönen, die normal sind, können sich mit dem Alter verändern und der Nävus kann ein Harrwachstum aufzeigen. Trotzdem sollte dieser Nävus nach Veränderungen, welche Malignität andeuten, beobachtet werden, wie etwa ein Größenwachstum, Farbveränderung, Ulzeration, Blutung, Juckreiz und Schmerz.

Slide 4.

Dies ist ein dermaler Nävus mit kongenitalen Zügen, lokalisiert am distalen anterioren Oberschenkel des Patienten. Die Melanozyten-Zellen dieses kuppelförmigen Nävus sind in der Dermis deszendiert. Dermale Nävi sind oft braun und schwarz. Dieser Nävus fängt an sich aufzuhellen und zeigt ein gräuliches Äußeres. Ein schwaches depigmentiertes Areal (Halo), einen Nävus umgebend, kann beobachtet werden. Manche dermale Nävi sind stielartig, mit einer weichen, schlaffen verrunzelten Oberfläche.

Slide 5.

Dieser kongenitale Nävus, auf dem Rücken des Patienten lokalisiert, wurde biopsiert und in die Kategorie 1 der superfiszialen Nävi gestuft. Gestufte Nävi (eine histologische Diagnose) haben oft gemeinsame Eigenschaften mit malignen Melanomen, wie Asymmetrie und eine schwache Umrandung. Dieser Nävus hat zusätzlich gesprenkelte, dunkle, pigmentierte Areale öfter vorkommend als ein zentrales dunkles Areal, welches typischer für kongenitale Nävi ist.

Kategorie 1 = milde Atypie
Kategorie 2 = moderate Atypie
Kategorie 3 = schwere Atypie; Melanoma in situ aus einem Nävus sich entwickelnd

Slide 6.

Dieser kongenitale Nävus, im Ausmaß ungefähr 5 mm, war an der Brust des Patienten vorzufinden. Dies ist ein junktionaler Nävus, was heißt, dass er sich am Übergang zwischen Dermis und Epidermis befindet. Junktionale Nävi haben eine pigmentierte Ordnung und sind flach oder leicht erhaben.

Slide 7.

Dieser Kategorie 1-assoziierte Nävus wurde am oberen Rücken des Patienten lokalisiert. Betrachten Sie hierbei die Unregelmäßigkeit der Grenzen dieses Nävus und die Asymmetrie. Eine Rasier-Biopsie wurde durchgeführt zur histologischen Diagnose; diese ergab einen benignen Befund.

Slide 8.

Ein weiterer assoziierter Nävus, lokalisiert im Zentrum des Sternums, weist irreguläre Grenzen und eine Asymmetrie auf. Trotzdem ist dieser Nävus benigne. Bei einem assoziierten Nävus findet man Melanozyten, sowohl an der Dermis wie auch an der Epidermis. Zusätzlich kann der assoziierte Nävus erhabene und flache Areale aufweisen.

Slide 9.

Dieser große assoziierte Nävus weist eine milde bis moderate Atypie auf. Diese Muttermale erscheinen meistens während des Erwachsenwerdens, am häufigsten am Rücken, der Brust, am Bauch, am Gesäß und an der Kopfhaut. Atypische Nävi sind häufig größer als 0,6 cm, haben unterschiedliche Färbungen, welche von pink bis braun reichen, unklare Begrenzungen und eine strukturierte Oberfläche. Eine zentral aufsitzende, erhabene dunkle Papula, umgeben von einer Makula von hellerer Pigmentation, gibt diesem Nävus die Erscheinung eines Spiegeleis, wie hier dargestellt. Atypische Muttermale tendieren zu vermehrtem familiärem Vorkommen und haben eine höhere Rate zur malignen Transformation, sodass sie engmaschig kontrolliert werden müssen. Bei diesem Patienten wurde eine Haut-Stanz-Biopsie durchgeführt, welche eine melanozytäre Atypie erbrachte.

Slide 10.

Dieses lokale Areal von dunkler Pigmentation ist bekannt als solare Lentigo, eine von vielen benignen Gegebenheiten, welche leicht fälschlicherweise mit Melanomen verwechselt werden. Diese kleinen, 1- bis zu 3-cm-Makulae sind üblicherweise rund, leicht gelb bis braun in der Farbe, und erscheinen an chronisch sonnenexponierter Haut, wie hier gezeigt beim Ohr. Diese Makulae können wachsen und sogar zu Flecken ineinanderfließen. Solare Lentigo (manchmal als „Leberfleck“ bezeichnet) ist die am häufigsten vorkommende benigne sonneninduzierte Läsion der Haut.

Slide 11.

Dieser Patient hat eine seborrhoische Keratose auf der Nase. Seborrhoische Keratosen sind die am häufigsten vorkommenden gutartigen Hautläsionen bei älteren Patienten. Sie entwickeln sich durch eine Proliferation der epidermalen Zellen. Dieser Wuchs tritt am häufigsten auf sonnenexponierten Arealen der Haut auf und hat verschiedenartige Pigmentationen (pink bis braun, gelegentlich dunkelbraun bis schwarz). Ein netzartiger Typ von seborrhoischer Keratose kann sich aus einer solaren Lentigo entwickeln. Diese Läsionen könnten größer werden, sich reizartig verändern, Krusten bilden, kratzen oder bluten. Sie können auch wachsartig, weich und fettig erscheinen. Diese Läsionen werden manchmal als Nasenknebel bezeichnet. Bei diesem Patienten wuchs die Läsion in die Haut und das Fettgewebe hinein. Sie war diffus pigmentiert. Eine atypische melanozytäre Proliferation nach Exzisions-Biopsie konnte nicht festgestellt werden.

Slide 12.

Diese seborrhoischen Keratosen waren am Rücken des Patienten vorzufinden. Obwohl sie bei jüngeren Patienten vorkommen können, nehmen seborrhoische Keratosen mit dem Alter an Größe und Anzahl zu. Sie können sich ebenso bei Familien zeigen. Seborrhoische Keratosen zeigen sich typischerweise zuerst als flache, braune, umschriebene Makulae und können an Größe und Dicke zunehmen, womit sie bei manchen Patienten Angst vor einem Melanom auslösen. Wenn sie sich entzünden, können diese Läsionen rot-braun werden. Eine seborrhoische Keratose kann als etwas erscheinen, was an der Hautoberfläche klebt oder fest anhaftet.

Slide 13.

Eine weitere pigmentierte seborrhoische Keratose, welche die Variation an Farben darstellt, die diese Läsionen aufzeigen können. Die Oberfläche einer reifen Läsion kann multiple aneinanderhaftende Follikel abbilden und eine matte oder glanzlose Erscheinungsform haben (sie reflektiert kein Licht). Mehr als 50% der seborrhoischen Keratosen befinden sich am Rumpf, wie hier dargestellt. Bei manchen Patienten richten sich die seborrhoischen Keratosen entlang der Hautfalten. Eine Rasier-Biopsie kann eine histologische Diagnose erbringen.

Slide 14.

Eine benigne seborrhoische Keratose, lokalisiert am Hals des Patienten, ein Areal, welches unter Sonnenexposition steht. Trotz seiner schwarzen Farbe kann diese seborrhoische Keratose klinisch einem Melanom ähneln. Eine Unterscheidung zwischen einer oberflächlichen seborrhoischen Keratose und einer Lentigo maligna oder einer pigmentierten aktinischen Keratose kann schwierig sein. Die Oberfläche dieser Läsion ist nicht so glänzend wie die des melanozytären Nävus. Seborrhoische Keratosen entwickeln sich nicht zu malignen Melanomen.

Slide 15.

Dies ist ein pigmentiertes noduläres Basalzellkarzinom, die häufigste Variante des Basalzellkarzinoms. Dieser Wuchs, in etwa 8 mm messend, befindet sich auf der Schulter des Patienten und ist gut definiert mit einer fokalen Pigmentation. Basalzellkarzinome wachsen langsam, metastasieren nur selten und haben eine exzellente Prognose, wobei unbehandelte Tumore entarten können. Diese Läsionen entwickeln sich aus pluripotenten Zellen in der Basalzellschicht der Epidermis oder aus der umrandeten Umhüllung der follikulären Strukturen. Sie kommen häufiger vor bei hellhäutigen Patienten und erscheinen im Erwachsenenalter, meistens im Gesicht, an den Ohren, an der Kopfhaut, am Hals oder dem oberen Rumpf. Diese Wüchse sind leicht reizbar und können bei Verletzungen bluten. Der Patient unterlag häufig einer chronischen Sonnenexposition.

Slide 16.

Ein malignes Melanoma in situ wurde am Rücken des Patienten vorgefunden. Ein Melanom ist eine Malignität der Pigment-produzierenden Melanozyten, eine Erkrankung, die sich innerhalb der hellhäutigen Bevölkerung in den letzten zwanzig Jahren verdreifacht hat. Zeichen des Melanoms erscheinen offensichtlich auf diesem Bild, die da wären: Asymmetrie, unscharfe Begrenzung, multiple Schatten an Pigmentation, ein fleckiges Erscheinungsbild, ein Areal von Depigmentation und eine irreguläre Oberflächenbeschaffenheit. Ein Melanoma in situ ist auf die Epidermis begrenzt, bekannt als Level I im System nach Clark zur Tiefe des Durchbruchs von Melanomen. Die Levels nach Clark basieren auf die Ebene der Haut oder des Gewebes, welche an der Malignität beteiligt ist. Diese Klassifikation ist veraltet; eher wird das Staging nach Breslow genutzt.

Level nach Clark:

Level I – keine Zellen haben den dermoepidermalen Übergang durchbrochen
Level II – manche Zellen sind in der papillären Dermis vorzufinden
Level III – Zellen füllen die papilläre Dermis
Level IV – Zellen infiltrieren die retikuläre Dermis
Level V – Zellen infiltrieren das Fettgewebe

Slide 17.

Eine Rasier-Biopsie erbrachte, dass dieser 7-8 mm asymmetrische Wuchs ein Melanoma in situ ist. „Melanoma in situ“ impliziert, dass sich das Melanom nur schwach intraepidermal befindet und keine neoplastsichen Zellen die dermoepidermale Verbindung durchbrochen haben. Dieses Melanom weist verschiedene Farben mit fokalen Arealen dunkler Pigmentation auf. Generell ist bei einer Läsion, die auf eine Größe von 6 mm oder größer wächst, ein Melanom anzunehmen, obwohl auch kleinere Melanome möglich sind. Die Risikofaktoren zur Entwicklung eines Melanoms beinhalten eine helle Haut, mehrfach Sonnenbrände im Kindesalter, das Vorhandensein von vielen Muttermalen (speziell atypische Nävi), das Nutzen einer Sonnenbank und eine positive Familienanamnese hinsichtlich eines Melanoms bei einem Verwandten ersten Grades.

Slide 18.

Dieses Beispiel eines Melanoma in situ erscheint auf der Schulter des Patienten. Die Zeichen beinhalten eine merklich asymmetrische Erscheinung, unscharfe Begrenzung, Hypopigmentation und eine unebene Oberfläche. Das blassrosa erscheinende Areal deutet auf eine Regression hin (ein Immunphänomen, bei dem ein Teil der Krebszellen zerstört und durch Fibrose ersetzt wird). Diese Läsion hat in etwa einen Durchmesser von 1,5 cm.

Slide 19.

Dieses breite Malignom, mehr als 1 cm messend, ist asymmetrisch, mit variierenden farblichen (und lokalen schwarzen Arealen) und irregulären Begrenzungen. Beachten Sie, dass dieser Tumor kurz oberhalb der Stelle lokalisiert ist, welche durch einen Bikini bedeckt wäre. Die Patientin unterlag mehreren Sonnenbränden im Kindesalter. Dies demonstriert die Wichtigkeit der Untersuchung des kompletten Körpers nach Melanomen.

Slide 20.

Das Lentigo maligna Melanom ist ein Subtyp des invasiven Melanoms. Gewöhnlich an der sonnenexponierten Haut zu finden, ist das Lentigo maligna Melanom ein langsam wachsender Tumor und kommt am häufigsten bei älteren Erwachsenen vor. Die Läsionen sind typischerweise hellbraun bis braun, mit variierenden Farben. Auf der Schulter des Patienten hat es eine zarte Erscheinung; die einzigen abnormalen Zeichen für das bloße Auge sind die unscharfen Begrenzungen, die Asymmetrie und die farblichen Variationen. Diese Läsion ist ein Clark Level II, mit einer Breslow-Tiefe von 0,4 mm, eine Messung der vertikalen Tiefe des Tumors von der Epidermis bis zur tiefsten Melanom-Zelle. Die Breslow-Tiefe hat eine prognostische Signifikanz, zur Bestimmung ist eine Biopsie erforderlich.

Breslow-Tiefe der Invasion (Dicke) und ungefähre 5-Jahres-Überlebensrate:

  • < 1 mm: 95% bis 100%
  • 1-2 mm: 80% bis 96%
  • 2,1-4 mm: 60% bis 75%
  • > 4 mm: 50%

Slide 21.

Dies ist ein invasives malignes Melanom, das bis zu einer Breslow-Tiefe von 0,45 mm einwächst. Ein genaueres Betrachten dieses Tumors zeigt, dass er asymmetrisch mit unscharfer Begrenzung ist, multiple kleine Punkte und einen schwachen erythematösen Rand aufweist. Ein relativ schnelles Wachstum war ebenso ein Faktor in diesem Fall. Beim invasiven Melanom sind Krebszellen durch die Basalzellmembran in die Dermis eingewachsen.

Slide 22.

Dieses Melanom auf dem Rücken des Patienten hat eine schwache irreguläre Begrenzung und ist gleichzeitig schwach asymmetrisch. Ein brauner makulöser und zentral schwarzer Kern liegt vor, jedoch ohne das Vorkommen einer Ulzeration. Ein Übersehen des Melanoms, eingestuft dann als melanozytischer Nävus, wäre einfach, wenn man es nicht näher untersuchen und nach der Entwicklung der Läsion forschen würde, verglichen mit anderen Muttermalen am Körper des Patienten. Diese Läsion ist ein Clark Level III, mit einer Breslow-Tiefe des Einbruchs von 0,6 mm.

Slide 23.

Dieses Beispiel eines invasiven malignen Melanoms ist ein Clark Level III mit einer Breslow-Tiefe des Einbruchs von 0,6 mm am Oberschenkel des Patienten. Die klinischen Befunde beinhalten eine Größe von mehr als 7 mm, verschiedene Braun-Schattierungen, inklusive eines schwarzen Kerns, und unscharfe Randbegrenzungen. Eine Ulzeration war nicht vorzufinden.

Slide 24.

Dieses nodulär pigmentierte maligne Malignom hat eine Dicke von 3,5 mm. Dieser Tumor ist bläulich-schwarz, mit einem breiten schwachen erythematösen Rand. Viele Melanome wachsen zuerst zirkulär und dann vertikal, aber das noduläre Melanom hat ein frühes vertikales Wachstumsmuster. Die Knoten sind einheitlich in der Farbe und können ulzerieren und bluten. Das noduläre Melanom ist ein aggressiver Tumor, der doppelt so häufig bei Männern als bei Frauen vorkommt und tritt häufiger im jüngeren Alter auf.

Slide 25.

Dieser Wuchs hat alle Zeichen, die auf ein malignes Melanom hinweisen: unscharfe Randbegrenzung, verschiedenartige Farben mit schwarzen Arealen, chronische Entzündung und Ulzeration mit Blutung und Verkrustung. Eine Spur eines Erythems kann auf der einen Seite gesehen werden. Die Biopsie erbrachte die histologische Diagnose eines invasiven malignen Melanoms.

Slide 26.

Autor

Theodore D. Scott, RN, MSN, FNP-C, DCNP
Southern California Permanente Medical Group, Department of Dermatology, San Marcos, California; Clinical Preceptor, Hahn School of Nursing and Health Science, University of San Diego, San Diego, California; Member at Large, Executive Committee
Nurse Practitioner Society of the Dermatology Nurses Association; Associate Editor, Journal of the Dermatology Nurses Association

Offenlegung: Theodore D. Scott weist keine relevanten finanziellen Abhängigkeiten auf.

Laura A. Stokowski, RN, MS
Staff Nurse, Inova Fairfax Hospital for Children, Falls Church, Virginia; Editor, Medscape Ask the Experts Advanced Practice Nurses

Offenlegung: Laura A. Stokowski weist keine relevanten finanziellen Abhängigkeiten auf.

Diese Slideshow wurde ursprünglich veröffentlicht auf Medscape.com im Juni 2009.
Übersetzt von Dr. med. Evangelos Georgas, Hautartz.

Danke schoen

Autoren und Interessenskonflikte

Autor

Theodore D. Scott, RN, MSN, FNP-C, DCNP
Southern California Permanente Medical Group, Department of Dermatology, San Marcos, California; Clinical Preceptor, Hahn School of Nursing and Health Science, University of San Diego, San Diego, California; Member at Large, Executive Committee
Nurse Practitioner Society of the Dermatology Nurses Association; Associate Editor, Journal of the Dermatology Nurses Association

Offenlegung: Theodore D. Scott weist keine relevanten finanziellen Abhängigkeiten auf.

Laura A. Stokowski, RN, MS
Staff Nurse, Inova Fairfax Hospital for Children, Falls Church, Virginia; Editor, Medscape Ask the Experts Advanced Practice Nurses

Offenlegung: Laura A. Stokowski weist keine relevanten finanziellen Abhängigkeiten auf.
Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.