Langsam einsetzende Harninkontinenz bei einem älteren Mann

Dr Rick G. Kulkarni | 24. Juli 2012

Autoren und Interessenskonflikte

 

Ein 72-jähriger Mann stellt sich in der Notaufnahme mit Harninkontinenz vor, die sich vor 2 Monaten langsam entwickelte und seitdem fortbesteht. Er beschreibt eine Drangkomponente mit abruptem und starkem Harndrang trotz fehlender Füllung der Blase. Es besteht kontinuierlicher, ungewollter Urinverlust. Tagsüber benötigt er mehrere Vorlagen, nachts nur eine. Ansonsten verneint der Patient in der Anamnese andere Beschwerden wie Fieber, Flankenschmerzen, Makrohämaturie und Dysurie. Er berichtet über erschwertes Wasserlassen, was seit 15 Jahren in gleicher Weise besteht und sich nicht verschlimmert hat. In der Vergangenheit wurde der Patient wegen rezidivierender Harnwegsinfekte wiederholt mit oralen Antibiotika behandelt, was aber keine nachhaltige Besserung erbracht hat. Bis auf einen herzchirurgischen Eingriff vor Jahren ist die Krankenanamnese leer. Der Patient hat gerade erst seine letzte Antibiotikatherapie beendet und nimmt außer Aspirin in einer Dosierung von 81 mg pro Tag keine weiteren Medikamente ein.

In der klinischen Untersuchung zeigt sich ein schlanker Patient mit vorgewölbtem Abdomen. Die digital rektale Untersuchung ist bei einer normal großen, elastischen Prostata mit glatter Oberfläche und weicher Konsistenz ohne Knotenbildung unauffällig. Die Rektumampulle weist keinerlei Raumforderungen oder Blutspuren auf. Die restliche, körperliche Untersuchung ist bei normwertigen Vitalzeichen ohne pathologischen Befund. In der Laboruntersuchung liegt der PSA (Prostata-spezifisches Antigen) bei 0,584 ng/ml, das Kreatinin bei 0,9 mg/dl.

Anhand der durchgeführten Duplex-Sonographie und Computertomographie (CT) lassen sich eine funktionslose linke Niere und ein großer, infizierter Nierenbeckenausgussstein diagnostizieren. Der Patient wurde folglich für eine laparoskopische, einfache Nephrektomie der linken Niere vorgesehen. Das präoperative CT des Abdomens und Beckens ist weiter unten dargestellt.

Wie lautet die Diagnose? Wie würden Sie die Behandlung dieses Patienten angehen?
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Antwort:

Bei diesem Patienten wurde eine deutlich dilatierte Harnblase (Megalozystis) bei chronischem Harnverhalt diagnostiziert. Die CT-Bilder des Patienten (siehe Bilder 1-2) zeigen einen großen, irregulären Aussgussstein mit zentraler Lage im linken Nierenbecken mit Ausdehnung in die oberen Kelche. Des Weiteren erscheint der Parenchymsaum der linken Niere deutlich geschmälert. Zusätzliche, multiple, kleinere Steine finden sich in der unteren Kelchgruppe. Die linke perirenale Fettkapsel zeigt sich prominent mit minimaler Zeichnung als Andeutung chronischer, postentzündlicher Veränderungen. Der rechte obere Harntrakt ist wie auch der linke Harnleiter in der Bildgebung steinfrei. Die Harnblase zeigt eine massive Aufweitung mit Ausdehnung des Blasendachs nach kranial bis auf Höhe der Nierengefäße. Die Blase füllt das gesamte Becken komplett aus und verdrängt die Darmschlingen gegen die seitlichen Becken- sowie die untere Bauchwand (siehe Bilder 2-4). Weiterhin zeigen sich multifokale Verkalkungen der Prostata, die sich nur gering vergrößert darstellt.

Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) ist eine Proliferation der zellulären Elemente der Prostata mit eventuell resultierender Vergrößerung. Die die Harnröhre umgebende Transitionalzone der Prostata vergrößert sich unter hormonaler Steuerung mit zunehmendem Alter und kann konsekutiv zu einer extrinsischen Harnröhrenenge mit Reduzierung des Harnstrahls führen. Eine chronische Obstruktion des subvesikalen Abflusses bedingt eine Verdickung und Trabekulierung der Harnblasenwand als Folge einer Hypertrophie der Blasenmuskelschichten. Dabei steigert die Blase zunächst ihre kontraktile Kraft und wird auf Dauer irritierbar, was sich in einer Instabilität des Detrusors widerspiegelt (selbst bei geringen Blasenfüllungen). Häufiges Wasserlassen und die sogenannten « Symptome des unteren Harntrakts (Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS) »  sind die Folge. Später  kann es dann zu einer deutlichen Abschwächung der Kontraktilität der Blase kommen, in deren Folge sich ein chronischer Harnverhalt durch die Unfähigkeit zur kompletten Blasenentleerung entwickeln kann. Bei dieser Konstellation findet sich im Rahmen der digital rektalen Untersuchung typischerweise eine vergrößerte Prostata. Dennoch schließt – wie am Beispiel dieses Patienten demonstriert – eine normal große Prostata eine BPH oder eine sonstige, obstruktive Ursache für einen Harnverhalt nicht notwendigerweise aus. Die Hyperplasie der Transitionalzone kann obstruktive Symptome hervorrufen, bevor eine Vergrößerung der Prostata in der digital rektalen Untersuchung auffällig wird. Komplikationen der BPH sind Blasensteine, Infektionen des Harntrakts, Dekompensation der Blasenfunktion, Nierenversagen, akuter Harnverhalt und Harninkontinenz. In Amerika sind 10 Millionen Menschen von Harninkontinenz betroffen, von denen 85% Frauen sind. Dabei verteilen sich 15-30% auf die allgemein geriatrische Population und 50-84% auf ältere Menschen, die in Langzeitpflegeeinrichtungen untergebracht sind. Harninkontinenz kann als erstes Anzeichen einer benignen Erkrankung (wie BPH) auftreten, kann aber auch als Erstsymptom zahlreicher, anderer Krankheiten in Erscheinung treten. Ein breites Spektrum an Diagnosen muss bei neu aufgetretener Harninkontinenz in Erwägung gezogen werden, insbesondere bei älteren Patienten und solchen, bei denen eine ausreichende Eigenanamnese nur begrenzt zu erheben ist. Die sekundäre Megazystis, eine mögliche Komplikation der BPH, kommt in den Vereinigten Staaten selten vor. In einer spanischen Serienuntersuchung betrug die Inzidenz der Megazystis bei Patienten mit komplizierten Harnröhrenstenosen 10%. Die primäre Magazystis wird zwar häufiger beobachtet (bei Kindern), ist aber immer noch eine seltene Diagnose. Lediglich wenige Fälle mit primärer Megazystis sind bei Erwachsenen beschrieben worden. Eine gefürchtete Komplikation der Megazystis ist die traumatische Blasenruptur, weshalb Patienten angehalten werden, Aktivitäten zu vermeiden, die zu einer plötzlichen, abdominellen Drucksteigerung führen können. Das Auftreten einer Makrohämaturie ist ebenfalls eine potentielle Komplikation der Blasendistension. Folglich sollte die Entlastung der Blase mittels Ableitung langsam erfolgen, um eine zu rasche Dekompression zu verhindern. Die Megazystis kann entweder konservativ medikamentös oder alternativ chirurgisch behandelt werden. In jedem Fall sollte eine zeitnahe urologische Vorstellung erfolgen.

 

Referenzen

    Dieser Fall wurde ursprünglich am 24. August 2011 auf Medscape.com präsentiert.
    Falldetails : Dr. Andrei Botnaru und Dr. John Petros.
    Fallreview: Dr. Adam Perrin.
    Übersetzung: Dr. Christoph Eimer, Urologe

Autoren und Interessenskonflikte

Autor
Dr Rick G. Kulkarni
Notfallmedizin, Vizepräsident/Medizinischer Direktor, WebMD

Falldetails
Dr. Andrei Botnaru und Dr. John Petros.

Fallreview
Dr. Adam Perrin.

Übersetzung
Dr. Christoph Eimer, Urologe

Dieser Fall wurde ursprünglich am 24. August 2011 auf Medscape.com präsentiert.

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